MORNING REPORT

14 Agustus 2018

Pimpinan MR : dr. Eddy S, Sp. OG

Notulen: dr. Reny
Dokter Jaga Malam : dr.
Koass Jaga:
Desra Aufar Alwafi (Koas Obsgyn)
Syed Zulfikar Fikri (Koas Obsgyn)
Identitas Pasien
 Nama : Ny. S
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 31 tahun
 Alamat : Jl. Parit Haji Yakob Wajuk Hilir
 Tanggal Masuk RS : 01-05-2019/ Jam 14:30
 Anamnesis
 Keluhan Utama :
 Pengeluaran cairan dari jalan lahir
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 OS, 32 tahun, rujukan dari puskesmas wajuk hilir dengan G2P1A0
Hamil 39-40 Minggu inpartu kala I dengan KPD. Pasien mengeluhkan
keluar cairan dari jalan lahir sekitar 14 jam SMRS, cairan warna putih,
tidak ada darah. Pasien juga merasakan perut mulas-mulas sejak sekitar
10 jam SMRS. Mulas dirasakan hilang timbul, Pasien merasakan gerakan
janin aktif (+). Pasien rutin memeriksakan kehamilannya di puskesmas.
HPHT pasien adalah tanggal 31-07-2018 dan Taksiran Persalinannya
adalah tanggal 07-05-2019
 Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma, urut, minum obat-obatan
sebelum maupun selama hamil selain vitamin yang diberikan dari
puskesmas. Tidak ada riwayat darah tinggi selama kehamilan, tidak ada
aktivitas fisik yang berat selama kehamilan.Tidak ada keputihan.
 Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), keputihan (-),
riwayat alergi atau asma (-). Keluhan jantung (-),
gangguan pembekuan darah (-)
Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat hipertensi di dalam keluarga (-), DM (-),
penyakit jantung (-), kejang (-), asma (-), dan alergi
disangkal
Anamnesis(2)

Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun
Periode : 28 hari
Lama : 6 hari
Jumlah darah haid : 1-2 kali ganti pembalut/ hari
 Riwayat pernikahan
 Pasien menikah usia 24 tahun dengan suami usia 31 tahun, perkawinan sah ± 1 tahun

 Riwayat ANC
 Antenatal care 4 kali di Puskesmas dengan bidan

 Riwayat kebiasaan dan penggunaan kontrasepsi

Pasien tidak menggunakan kontrasepsi
Konsumsi jamu jamuan (-)
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, jarang berolahraga.

 Riwayat obstetrik
Kehamilan pertama : Persalinan Normal di rumah sakit ditolong Bidan tahun 2008 Anak
perempuan BB 3200 bayi sehat.
Kehamilan kedua : Persealinan Normal di rumah ditolong dukun tahun 2012 Aanak
Laki-laki BB 3800 bayi sehat.
Pemeriksaan Fisik

 Kesadaran: CM, GCS=15

 KU: tampak sakit sedang
 HR : 95 x/menit, isi cukup, reguler, kuat angkat
 RR : 20 x/menit
 T : 36,8 ºC
 TD : 90/60 mmHg
 BB : 49 Kg
 TB : 145 cm
Status generalis
 Kepala : Normochepal
 Mata : CA (-), SI (-)
 Telinga : t.a.k
 Hidung : t.a.k
 Mulut : t.a.k
 Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang
 Leher : t.a.k
 Dada : Simetris, hiperpigmentasi areola (+/+), nyeri pada
payudara (-/-) kemerahan (-/-), discharge darah/pus (-/-)
 Jantung : Bunyi jantung SI/SII reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Simetris, vesikuler kanan = kiri, Rh (-/-),Wh (-/-)
 Abd : lihat status obstetri
 Ekstremitas : tungkai simetris, edema (-)
Status Obstetri
Pemeriksaan luar
 Inspeksi : cembung, warna kulit sama dengan jaringan sekitar.
Bekas luka operasi (-)
 Auskultasi : DJJ 12-12-13= 148 x/menit
 Palpasi : HIS 3x 30”x 10 menit,TFU 32 cm
 Leopold I: Kesan bokong
 Leopold 2: Punggung kiri
 Leopold 3: Kesan kepala
 Leopold 4: bagian terendah janin belum masuk PAP
 TBJ  (32-12) x 156 = 3120 g
Pemeriksaan dalam
 Vulva / vagina : scar (-), massa (-), luka (-), kondiloma (-), sekret (-)
 Portio :Ø 1 cm, portio tebal-lunak, discahrge(-), ketuban(-),
presentasi kepala, teraba UUK dan sutura sagitalis
 Kesan panggul : baik
Pemeriksaan Penunjang
 WBC : 11.400
 RBC : 3,84
 HGB :9,1
 HCT : 29,3
 PLT : 151.000

 GDS : 160 mg/dl

 HBsAg : NR
 Anti HIV: NR
Diagnosa
 G3P2A0M0 32 tahun H 39-40 minggu
 janin tunggal hidup intrauterin
 presentasi kepala
 Inpartu
 Ketuban pecah dini
Tatalaksana
 IVFD RL 20 tpm
 Evaluasi partus pervaginam
 Follow Up
Jam S O A P
04.15 Perut terasa TD: 110/70mmHg G1P0A0M0 H 40- -Lanjut terapi
Tiba di VK mulas (+) HR: 88x/menit 41 minggu janin -Misoprostol ¼
(13.08.18) RR: 20x/menit tunggal hidup tab pervaginam
Suhu: 37,0 C intrauterin tiap 4 jam
DJJ (+) 12-12-13 presentasi kepala hingga VT 3
HIS (+) 3x 30”x 10’ + inpartu kala 1 cm
fase laten + KPD
07.00 Perut terasa TD: 110/70mmHg G1P0A0M0 H 40- -Terapi lanjut
(13.08.18) mulas dan HR: 80x/menit 41 minggu janin
semakin sering RR: 20x/menit tunggal hidup
(+). Suhu: 37 C intrauterin
presentasi kepala
HIS 3x30-35”x10’ + inpartu kala 1
DJJ (+), 12-12-13 fase laten + KPD
VT Ø 2 cm
Jam S O A P

FollowPerut
11.00
Up
(13.08.18)
terasa
mulas (+), OS
TD: 110/70mmHg
HR: 88x/menit
G1P0A0M0 H 40- -Lanjut terapi
41 minggu janin -Misoprostol
gelisah RR: 20x/menit tunggal hidup dihentikan
Suhu: 37,0 C intrauterin
DJJ (+) 12-12-13 presentasi kepala
HIS (+) 3x 30”x 10’ + inpartu kala 1
VT Ø 3 cm fase laten + KPD
12.00 DJJ 12-12-12
HIS 3x35” x 10’
13.20 Perut terasa TD: 110/70mmHg G1P0A0M0 H 40- -Terapi lanjut
(13.08.18) mulas (+). OS HR: 80x/menit 41 minggu janin
gelisah RR: 20x/menit tunggal hidup
Suhu: 37 C intrauterin
presentasi kepala
HIS 3x35”x10’ + inpartu kala 1
DJJ (+), 12-11-12 fase aktif + KPD
VT Ø 4 cm
14.00 DJJ 12-13-12
HIS 3x35” x 10’
Jam S O A P
16.00 OS Gelisah. TD: 110/70 Terapi lanjut
Follow Up
G1P0A0M0 H
Mulas HR: 88x/menit 40-41 minggu
semakin kuat RR: 21x/menit janin tunggal
Suhu: 36,5C hidup intrauterin
DJJ: 11-12-12 presentasi kepala
HIS 3x35” x 10’ + inpartu kala 1
VT: Pembukaan 6-7 fase aktif + KPD
cm
18.00 OS mengeluh TD: 110/70 G1P0A0M0 H Terapi lanjut
ingin HR: 80x/menit 40-41 minggu OS miring kiri
meneran RR: 20x/menit janin tunggal
Suhu: 37C hidup intrauterin
DJJ: 12-12-12 presentasi kepala
HIS 3x35”x10 + inpartu kala 1
VT: bukaan 8 cm fase aktif + KPD
18.20 OS ingin TD: 110/70 G1P0A0M0 H -Ibu dipimpin
meneran HR: 80x/menit 40-41 minggu meneran
RR: 20x/menit janin tunggal
Suhu: 37C hidup intrauterin
DJJ: 12-12-12 presentasi kepala
HIS 3x35”x10 + inpartu kala II
VT: bukaan lengkap + KPD
Jam S O A P
18.45 Lahir BBL: 3520 gr,
Follow Up
P1A0M0 post -Tirah baring
spontan, PB: 52 cm. partum H0 a/i -IVFD RL + Synto
laki-laki hidup LK: 32 KPD 1 amp 20 tpm
LD: 34.5

Ibu:
TD: 110/70 mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
Kontraksi uterus
baik
TFU: 3 jari bawah
pusat
`

TERIMA KASIH