P

PROGRAM PRAKTEK KLINIK

MANAJEMEN KEPERAWATAN
SEMESTER GASAL TAHUN AKADEMIK
2021/2022

Nama : Dinda Anggraini

NIM : 2018720065
Kelas 7B

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JAKARTA
 FORMULIR OBSERVASI HAND OVER/TIMBANG TERIMA PASIEN
MENGGUNAKAN METODE SBAR dan ANALISA SINTESA
Tanggal praktik :06 Desember 2021
Shif :siang
NO AKTIFITAS TIMBANG TERIMA Dilakuka Tidak KETERANGAN
Persiapan
1) Perawat mendapatkan pengkajian kondisi pasien √
terkini.
2) Perawat mengkumpulkan data-data yang √
diperlukan yang berhubungan dengan kondisi
pasien yang akan dilaporkan.
3) Perawat memastikan diagnosa medis pasien dan √
prioritas masalah keperawatan yang harus
dilanjutkan.
4) Perawat membaca dan memahami catatan √
perkembangan terkini & hasil pengkajian
perawat shift sebelumnya
5) Perawat menyiapkan medical record pasien √
termasuk rencana perawat harian.

6) Perawat mendapatkan pengkajian kondisi pasien √

terkini.
7) Perawat mengkumpulkan data-data yang √
diperlukan yang berhubungan dengan kondisi
pasien yang akan dilaporkan.
8) Perawat memastikan diagnosa medis pasien dan √
prioritas masalah keperawatan yang harus
dilanjutkan.
Pelaksanaan
SESI I: DI NURSE STATION
1) Perawat pelaksana (Pp) shif malam menyiapkan √
status pasien yang menjadi tanggung jawabnya
2) Kepala ruangan (Karu)/ Ketua Tim pagi (Katim) √
membuka operan jaga dengan do’a
3) Katim siang mempersilahkan Pp sif sebelumnya √
untuk melaporkan pasien kepada Pp sif
berikutnya.
4) Pp melaporkan pasien yang menjadi tanggung √
jawabnya :

SITUATION,
3 -Identitas pasien √
4 -Tanggal masuk/hari perawatan √
5 -Diagnosa Medis √
6 -DPJP(DokterPenaggungJawab Pasien) √
7 -Masalah Keperawatan terkini √
 BACKGROUND
-Informasi penting apa yang berhubungan √
8 dengan kondisi/masalah pasien
ASSESSMENT
9 -Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan √
10 -Hasil pengkajian kondisi pasien terkini. √
RECOMMENDATION/REQUEST
-Hal apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi √
11 masalah pasien saat ini.
SESI II: DI KAMAR/BED PASIEN

1) Yang masuk kedalam kamar hanya Katim, pp √

sif sebelumnya, dan pp sif berikutnya yang
bertanggung jawab pada pasien tersebut.
2) Pp sif sebelumnya mengucapkan salam dan √
menyapa pasien
3) Pp sif sebelumnya menanyakan masalah √
keperawatan yang dilakukan tindakan
4) Pp sif sebelumnya menyampaikan bahwa √
tugasnya telah selesai dan diganti tim sif
berkutnya
5) Pp memperkenalkan/menanyakan apakah √
masih mengingat nama Katim
SESI III: DI NURSE STATION
1) Katim memberi kesempatan untuk √
mendiskusikan pasien yang dilihatnya
2) Katim meminta Pp sif sebelumnya untuk √
melaporkan inventarisasi obat dan fasilitas
lain (jumlah alat, laken, dll)
3) Katim memberi pujian pada Pp sif √
sebelumnya
4) Katim menutup operan dengan do’a √
Kesimpulan:
Observasi timbang terima yang dilakukan Rs islam cempaka putih sesuai degan yang di pelajari

Resume Kasus ( 1 Pasien kelolaan):

Ny.N 41 tahun masuk RS tanggaln 5 Desember 2021 dirawat diruangan marwah atas
kelas 3 Alasan masuk RS nyeri ulu hati 1 hari sebelum masuk RS keluhan tambahan mual
+ muntah – nyeri pinggang, bising usus + riwayat penyakit sekarang nyeri ulu hati sampai
di sertai mual + muntah – selain itu mengeluh nyeri pinggang sebelumnya pasien sudah
berobat namun keluhan tidak membaik dan mengeluh pusing riwayat penyakit dahulu
LBP, Hipertensi, gastritis, Dyspepsia
TTV
TD : 164/ 112 mmhg
N: 113 x/ menit
RR: 24 x / menit
S: 37,4°C
Saturasi 97%
GCS : E3 M6 V 5
Timbang terima

SITUATION:
NY.N usia 41 tahun status menikah pendidikan SLTA pekerjaan ibu rumah tangga pasien
masuk rumah sakit pada tanggal 5 desember 2021 perwatan hari ke 2

BACKGROUND
Ny.N 41 tahun pasien megeluh nyeri uluhati, pusig, mual dan sakit pinggang keadaan
umum tampak sakit sedang kesadaran compos mentis
 pasien di berikan infus RL 8jam/ kolf
 Lansoprazol cap 2x 1
 Sucraifat 3x15ml
 Candastan 1x16 mg
 Amlodipine 5 mg 1x1
 NAC 3x 200 mg
 Ret 3x 100 mg
myonal 3x1
ASSEMENT
 Alasan masuk RS nyeri ulu hati 1 hari sebelum masuk RS
 mual + muntah – nyeri pinggang,
 bising usus +
 riwayat penyakit sekarang nyeri ulu hati sampai di sertai mual + muntah –
 mengeluh nyeri pinggang sebelumnya pasien sudah berobat namun keluhan tidak
membaik dan mengeluh pusing
 riwayat penyakit dahulu LBP, Hipertensi, gastritis, Dyspepsia
 Kesadaran umum compos metis
 TTV
TD : 164/ 112 mmhg
N: 113 x/ menit
RR: 24 x / menit
S: 37,4°C
Saturasi 97%
GCS : E3 M6 V 5
RECOMMENDATION:
 Lansoprazol PO cap 2x 1
 Sucraifat PO 3x15ml
 Candastan PO 1x16 mg
 Amlodipine PO 5 mg 1x1
 NAC PO 3x 200 mg
 Ranitidin IV 2x1
 Ondan 4mg IV3x1