TINJAUAN KASUS

1.1 Pengkajian Data

Tanggal pengkajian : 17 Januari 2016 Jam : 09.00 WIB

Tempat : Laboratorium

1.1.1 Data Subjektif

1. Biodata

Nama : Ny “W” Nama Suami : Tn “H”

Umur : 24 Tahun Umur : 27 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Suku : Jawa

Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA

Lama kawin : 1 Tahun Lama kawin : 1 Tahun

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kalianyar - Sidodadi

2. Keluhan Utama

Ibu merasa mules dan kencang-kencang dan disertai dengan

mengeluarkan lendir bercampur darah, ibu dalam keadaan baik-baik

saja, hanya saja ibu merasakan lebih sering buang air kecil.
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti

darah tinggi dan kencingmanis, tidak pernah menderita penyakit

menular seperti hepatitis, TBC, dan tidak pernah menderita penyakit

menahun seperti asma dan jantung.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya dan suaminya tidak ada

yang menderita penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, Tidak

pernah menderita penyakit menahun seperti asma dan jantung, dan

tidak pernah menderita penyakit menurun seperti kencing manis dan

darah tinggi.

5. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi

Menache : 12 Tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 7 hari

Warna : Hari 1-3 warna merah segar

Hari 4-7 warna merah kecoklatan

Bau : Anyir

Komsistensi : Encer, kadang bergumpal

Dismenore : Tidak ada

Flour Albus : Keluar menjelang haid

Warna : Jernih

Gatal : Tidak gatal

 b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Kawin
Pnyl Pn
Ke Ke UK Pnlg Tmp Jns. p BBL PBL Umr L/P ASI Pny
t y

1 39 - -
1 - PER SA LIN AN I N I

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil ke- :1 (satu)

HPHT :13 - 03 - 2016

HPL :20 - 12 - 2016

UK :39 minggu

ANC :TM I : Periksa : 2 X di BPM Ny ”Y”

Keluhan : Pusing, mual, muntah

Terapi : Vitamin B6 2X1 / hari

Penyuluhan : Ibu dianjurkan untuk

makan sedikit tetapi

sering
 TM II : Periksa : 2X di BPM Ny “Y”

Keluhan : Tidak ada keluhan

Terapi : Pemberian kalk, asam

folat, dan Vitamin C

Penyuluhan : Ibu di anjurkan untuk

istirahat cukup, gizi

ibuhamil

TM III : Periksa : 2X di BPM Ny “Y”

Keluhan : Ibu sering buang air

kecildan mudah capek

Terapi : Pemberian tablet Fe 1X1

/hari, asam folat

Penyuluhan : Perawatan payudara,

tanda-tanda persalinan,

dan senam hamil

Riwayat TT

TT1 : CPW

TT2 : 1 bulan setelah TT1

Queckening: Usia kehamilan 4 bulan

6. Riwayat KB

Ibu mengatakan tidak pernah mengunakan jenis kontrasepsi apapun

sebelumnya.

7. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan selama ini tidak pernah menderita penyakit yang

berhubungan dengan kandungan seperti hamil anggur, tumor dan

ibu tidak pernah mengalami kuretase.

8. Riwayat Psikilogi

Ibu mengatakan bahwa kehamilannya ini sangat diharapkan. Ibu

merasa senang dan bahagia dengan kehamilannya. Hibungan ibu

dengan suami, keluarga, dan tetangga baik. Semua keluarga

berharap ibu dapat melahirkan secara normal dan bayi yang

dilahirkan juga selamat dan sehat.

9. Riwayat Sosial Budaya

Ibu mengatakan di desanya masih menganuut adat seperti 3 bulanan

dan 7 bulanan. Dan masih terdapat tarak makanan, masih ada juga

pemberian jamu pada ibu hamil, tpi di keluarga ibu tidak

menerapkan pemberian jamu pada saat hamil.

10. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Sebelum hamil : Makan : 3x sehari dengan 1 piring

nasi, sayur, 1 iris tempe

atau tahu, dan terkadang

sepotong daging.
 Minum : 6-8x sehari denganair putih

dan teh.

Saat Hamil : Makan : 4-6 sehari, porsi sedang tapi

sering, dengan nasi, sayur,

1 iris tahu dan tempe dan

terkadang 1 potong ayam

atau 1 butir telur baik di

goreng atau direbus.

Saat INC : Makan : ibu tidak nafsu makan.

Minum : 5 gelas air putih + susu

b. Pola Aktivitas

Sebelum Hamil : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah sendiri

seperti menyapu, mengepel, menyetrika,

memasak, dan mencuci baju.

Saat Hamil : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah sendiri

tanpa pembantu, tetapi hanya pekerjaan yang

ringan saja seperti memasak, menyapu,

mengepel, dan yang lain. Dan untuk

pekerjaan berat dibantu oleh suami.

Saat INC : Ibu hanya berbaring

c. Pola Eliminasi

Sebelum Hamil : BAB : 1x sehari, warna kuning kecoklatan,

bau khas, tidak nyeri, lunak, ibu

tidak ada keluhan untuk BAB.

 BAK : 4-5x sehari, warna kuning jernih,

bau khas

Saat Hamil : BAB : 1x sehari, warna kecoklatan, bau

khas, dan tidak nyeri saat BAB

BAK : 6-7x sehari, warna kuning jernih

dan bau khas.

Saat INC : BAB : Saat proses persalinan

BAK : 4x kuning, bau khas

d. Pola Istirahat

Sebelum Hamil : Siang : 13.00-14.00 WIB. Jadi ibu istirahat

siang selama 1 jam

Malam : 22.30-04.00 WIB. Jadi ibu istirahat

malam hari selama 5 jamtiga puluh

menit.

Saat Hamil : Siang : 13.00-15.00 WIB. Jadi ibu

istirahatsiang selama 2 jam.

Malam : 21.30-04.00 WIB. Jadi ibu istirahat

pada malam hari selama enam jam

tiga puluh menit.

Saat INC : Ibu tidak bisa tidur karena merasakan sakit.

e. Pola Personal Hygene

Sebelum Hamil : Mandi 2x sehari , gosok gigi 2x sehari, ganti

pakaian 2x sehari, ganti pakaian dalam 2x

sehari dan keramas 2 hari sekali.

 Saat hamil : Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti

pakaian 2x sehari, ganti pakaian dalam

sering dan keramas 3 hari sekali.

Saat INC : Ganti jarik 2 kali

f. Pola Seksual

Sebelum Hamil : 3-4x / minggu tanpa keluhan

Saat Hamil : 1-2x /minggu

Saat INC : Inu ditunggu suami waktu persalinan

1.1.2 Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Postur tubuh : Lordosis

Cara berjalan : Tegak

Tinggi badan : 156 cm

Lila : 27 cm

BB saat hamil : 56 Kg

BB sebelum hamil : 48 Kg

Kenaikan BB : 8 Kg

b. TTV

Tekanan darah :100/70 mmHg

Suhu : 36,5 °C

Nadi : 78x /menit

RR : 20x /menit
2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Muka : Tidak pucat, cloasma gravidarum tidak

ada, dan tidak ada odema pada muka.

Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera

putih keruh, tidak strabismus, dan tidak

ada odeme pada palpebra.

Leher : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada

pembesaran kelenjar gondok.

Dada : Bersih, tidak ada lesi, puting susu simetris.

Mamae : Mamae membesar, puting susu menonjol,

terjadi hiperpigmentasi pada areola

mamae.

Abdomen : Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan,

terdapat linea nigra, terdapat strie livid,

terdapat linea alba, dan tidak ada luka

bekas operasi.

Genetalia : Terdapat darah lendir, tidak ada benjolan,

tidak ada condiloma akuminata dan tidak

ada condiloma talata.

Anus : Bersih, tidak ada hemoroid.

 Ekstremitas atas : Simetris, tidak ada kelainan jari meliputi

polidaktily, sindaktily, brakydaktily, tidak

ada kelainan gerak, tidak odema.

Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ada kelainan jari meliputi

polidaktily, sindaktily, brakydaktily, tidak

terdapat kelainan gerak dan tidak ada

odema.

b. Palpasi

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,

tidak ada pembesaran vena jugularis.

Mamae : Tidak ada benjolan abnormal.

Abdomen : Leopod I : Tinggi fundus uteri 3 jari

bawah px (29 cm) dan

teraba bulat pada fundus,

tidak melenting (bokong).

Leopod II : Pada perut ibu di sebelah

kanan teraba keras, datar

seperti papan (punggung),

pada perut ibu sebelah kiri

teraba bagian terkecil janin

(ekstremitas).

Leopod III : Ada fundus teraba Teraba

bulat tidak melenting

(bokong) danpada perut

 bagian bawah teraba

melenting (kepala).

Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP

3/5 bagian.

c. Auskultasi

Dada : Tidak terdengar ronchi dan wheezing

Abdomen : DJJ : 140x /menit

d. Pemeriksaan panggul luar

Tidak dilakukan pemeriksaan.

e. Pemeriksaan laboratorium

Hb = 10

1.1.3 Assesment

Ny ”W” G1 P0000 usia kehamilan 39 minggu tunggal, hidup, intra uterin,

letak kepala, keadaan jalan lahir normal dan keadaan umum ibu dan janin

baik.

1.1.4 Penatalaksanaan

Tanggal : 17 Januari 2017

Jam : 09.00 WIB

Dx : Ny “W” G1 P0000 usia kehamilan 39 minggu tunggal,

hidup, intra uteri, keadaan ibu dan janin baik

1. Jam 09.35 WIB

Melakukan pendekatan terapeotik pada klien dengan cara memberi

salam, berjabt tangan, dan sapa psien dengan baik. Dengan demikian
maka akan terjadi hubungan yang baik antara klien dan keluarga klien

dengan tenaga kesehatan.

2. Jam 09.40WIB

Menjelaskan pada kliendan keluarga klien saat ini. Setelah dilakukan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan dalam hasilnya meliputi :

TTV : TD : 100/70

Suhu : 36,5 °C

Nadi : 78x /menit

RR :20x / menit

DJJ : 133x /menit (puki)

Pembukaan : 7 cm

Effecement : 75 %

Ketuban : positif

3. Jam 09.45 WIB

Meminta ibu miring ke kiri dan mengambil nafas panjang jika kontraksi

terjadi dan meminta ibu untuk memanggil tenaga kesehatan jika merasa

ingin meneran seperti orang ingin melakukan bunag air besar.

4. Jam 09.50 WIB

Meminta ibu menanggalkan pakaiannya dan diganti dengan kain diatas

dada dan perut inu. Hal ini juga untuk membuat ibu lebih nyaman dan

leluasa untuk bergerak. Ini juga dilakukan untuk melakukan inisiasi

menyusui dini setelag bayi lahir.

5. Jam 09.55 WIB

Melakukan pemasangan infus pada ibu karena ibu lemah selain ibu

mendapat asupan cairan melalui infus ibu juga mendapatkan asupan

cairan dengan peroral. Ibu merasakan di perutnya ada seperti balon

 meletus maka dilakukan pemeriksaan dalam dan didapatkan hasil klien

dalam pembukaan lengkap (10 cm) effecemen 100% dan ketuban sudah

pecah, warna jernih, letak kepala hodge IV.

6. Jam 10.00 WIB

Pimpin ibu meneran dengan benar, dan berikan ibu posisi yang nyaman

dan jika ibu tidak merasakan kencang-kencang atau tidak ingin

mengejan minta ibu untuk istirahat dan beri ibu asupan cairan peroral.

1. Siapkan pertolongan persalinan.

2. Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat untuk

menolong persalinan.

3. Memakai celemek.

4. Melepas semua perhiasan dan mencuci tangan.

5. Memakai sarung tangan steril.

6. Memasukakan oksitosin ke dalam spuit.

7. Membersihkan vulva dan perinium (Vulva Hygine).

8. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil pemeriksaan

pembukaaan lengkap 10 cm, eff 100%, ketuban pecah (jernih),

hodge IV, derajat molase 0.

9. Melepaskan sarung tangan dan memasukkan ke dalam larutan

klorin.

10. Memeriksa DJJ (+) 140x / menit.

11. Meminta keluarga untuk menyiapkan posisi meneran yang nyaman

untuk klien.
12. Memberi tahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap dan membantu

menyiapkan posisi yang nyaman.

13. Melakukan pimpinan persalinan dan memberi asupan nutrisi

diantara kontraksi.

14. Anjurkan ibu mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum

merasakan ada dorongan meneran dalam 60 menit.

15. Terlihat kepala bayi di introitus vagina 5-6 cm kemudian

meletakkan handuk bersih diatas perut ibu.

16. Meletakkan kain steril yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong

ibu.

17. Membuka partus set.

18. Memakai sarung tangan steril.

19. Melidungi perinium dengan tangan kanan dan tangan kiri menahan

kepala bayi.

20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat.

21. Menunggu kepala bayi untuk putar paksi luar secara spontan.

22. Melakuan teknik biparental dan melahirkan bahu depan.

23. Menyangga kepala, lengan dan siku bayi.

24. Melakukan sanggah susur untuk melahirkan badan bayi.

25. Melakukan penilaian sesaat apakah bayi menangis kuat, bergerak

aktif.

26. Mengeringkan bayi.

27. Pastikan tidak ada gemeli.

28. Memberi tahu ibu akan disuntik oksitosin.

29. Menyuntikan oksitosin 10 IU di paha kanan luar ibu secara IM.

30. Menjepit tali pusat dengan klem.

31. Memotong tali pusat.

32. Meletakkan bayi di dada ibu (IMD).

33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan kering dan bayi

di pakaikan topi.

34. Memindah klem pada tali pusat hingga jarak 5-10 cm dari vulva.

35. Meletakkan tangan kiri diatas sympisis dan tangan kanan

meregangkan tali pusat.

36. Lakukan PTT.

37. Lakukan PTT dengan dorso kranial hingga plasenta terlepas.

38. Melahirkan plasenta pada jam 10.10 WIB.

39. Massase uterus.

40. Memastikan kelengkapan plasenta dengan hasil kotiledon kurang

lebih 20 buah, selaput ketuban lengkap, panjang tali pusat kurang

lebih 50 cm, tebal 1,5 cm dan diameter plasenta kurang lebih 20

cm dan berat 500 gram.

41. Mengevaluasi adanya robekan.

42. Memastikan keadaan umum baik.

43. Mebiarkan bayi tetaap melakukan kontak kulit dengan ibu dan

memberi Asi atau disebut juga dengan inisiasi menyusui dini

(IMD).

44. Mengukur antropometri, memberikan salep mata, dan vitamin K

1,5 mg IM.
 BBL : 2800 gram. SOB : 32 cm. MO : 35 cm.

PBL : 49 cm. FO : 34 cm. LK : 33 cm.

45. (1 jam kemudian) memberikan suntikan HB unijek dan meletakkan

bayi di dekat ibu untuk disusui.

46. Memantau kontraksi uterus.

47. Mengajarkan ibu untuk massase uterus.

48. Mengevaluasi jumlah kehilangn darah.

49. Memeriksakan keadaan kandung kemih, jika penuh minta ibu

untuk mengosongkan kandung kemih.

50. Mengevaluasi keadaan umum bayi.

51. Menempatkan seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin

0,5%.

52. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi.

53. Membersihkan tubuh ibu.

54. Memastikan ibu merasa nyaman.

55. Mendesinfeksikan tempat bersalin dengan larutan klosin 0,5%.

56. Melepaskan sarung tangan dan merendam ddalam larutan klorin

0,5% dalam keadaan terbalik.

57. Mencuci tangan.

58. Melengkapi partograf.

 7. Jam 11.00 WIB

Melakukan observasi kala IV

Jam TD
waktu N (x/menit) Suhu (0C) TFU KU Kandung kemih Perdarahan
ke (mmHg)

1 11.05 100/70 76 36,5 1 jari bawah pusat Baik kosong 20 cc

11.20 100/70 76 1 jr bwh pst Baik kosong 20 cc

11.35 100/70 78 1 jari bawah pusat Baik kosong 15 cc

11.50 100/70 80 1 jari bawah pusat Baik kosong 10 cc

2 12.20 110/70 80 36,7 1 jari bawah pusat Baik kosong 10 cc

12.50 110/70 80 1 jari bawah pusat Baik Kosong 10 cc