SINDROM LISIS TUMOR

DISUSUN OLEH :
Faiq Murteza G99181028
Hellena Hildegard G991902028
Karla Monica Praenta G991905031
Maulidi Izzati G991903034
Muh Arif Wira Bahari G99172116
Namira Nurul Hidayati G99181047
Periode 2-8 Desember 2019
PEMBIMBING :
Joko Purnomo, dr., Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH ONKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2019
PENDAHULUAN
Tumor lysis syndrome atau sindrom lisis tumor adalah keadaan darurat terkait penyakit yang paling umum
dijumpai oleh dokter yang merawat anak-anak atau orang dewasa dengan kanker hematologis (Abu dan Younes
2010).

Sindrom lisis tumor terjadi ketika sel-sel tumor melepaskan isinya ke dalam aliran darah, baik secara spontan
atau sebagai respons terhadap terapi, yang mengarah ke temuan khas seperti hiperurisemia, hiperkalemia,
hiperfosfatemia, dan hipokalsemia (Gertz, 2010).

Gangguan elektrolit dan metabolik dapat berkembang menjadi efek toksik, termasuk insufisiensi ginjal, aritmia
jantung, kejang, dan kematian akibat kegagalan multiorgan.

Insiden dan keparahan sindrom lisis tumor tergantung pada massa kanker, potensi lisis sel tumor, karakteristik
pasien, dan perawatan suportif.
DEFINISI
• Sindroma lisis tumor adalah sekumpulan kelainan metabolik sebagai akibat nekrosis sel-sel tumor
atau apoptosis fulminan yang timbul pada penderita kanker baik yang terjadi secara spontan
maupun sesudah pemberian terapi antikanker. Abnormalitas laboratorium yang sering timbul
pada SLT meliputi hiperurisemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia yang bisa diikuti
dengan gagal ginjal akut.
• SLT sering terjadi pada pasien seperti Limphoblastik limphoma, Leukemia akut dan kronik serta
Limfoma Non Hodgkin tipe high grade seperti limfoma Burkitt.
EPIDEMIOLOGI
Dalam sebuah penelitian yang menyatakan
Insidensi dari tumor sebuah database Sampel Rawat Inap
lysis syndrom tidak Nasional, keganasan paling umum yang
diketahui secara terkait dengan tumor lysis syndrom yakni
pasti. Tumor lysis limfoma non-Hodgkin (30%), tumor padat
syndrom tidak (20%), leukemia myeloid akut (19%), dan
terkait dengan ras limfositik akut leukemia (13%). Angka
atau jenis kelamin. kematian di rumah sakit secara
keseluruhan adalah sekitar 21%.

Stephanos K and Picard L. Pediatric Oncologic Emergencies. Emerg. Med. Clin. North Am. 2018 Aug;36(3):527-535.
PATOGENESIS
FAKTOR RESIKO
Faktor terkait Host :

• Dehidrasi
• Penurunan fungsi ginjal yang sudah ada sebelumnya
• Infiltrasi renal oleh keganasan
• Uropati obstruktif
• Kadar asam urat yang sudah tinggi sebelumnya( > 8 mg/dL: pada anak atau >
10 mg/dL pada dewasa)
• Umur tua ( lebih dari 60 tahun) (Cairo et al, 2016)
FAKTOR RESIKO
Faktor terkait penyakit :
• Massa / ukuran tumor yang besar
• Proliferasi tumor cepat dan progresif
• Jenis tumor high radiosensitif atau high kemosensitif ( sensitif terhadap
terapi kanker) misalnya : tumor germ cell metastasis , baik yang gonadal atau
ekstra gonadal, high grade limfoma, leukemia limfositik akut pada dewasa,
Advanced T cell ALL pada anak-anak.
• Peningkatan laktat dehidrogenase (LDH) lebih dari dua kali batas atas nilai
normal
• Hitung sel lekosit > 50.000/mm3
• Keterlibatan sumsum tulang
FAKTOR RESIKO
Berdasarkan Jenis Tumor
FAKTOR RESIKO
Faktor terkait terapi :

• Polikemoterapi intensif misalnya: paclitaxel, fludarabine, etoposide,

thalidomide, hydroxyurea, cisplatin, cytosine arabinose
• Radioterapi
• Kortikosteroid
• Agen hormonal
• Antibodi monoklonal
Klasifikasi
Tabel 1. Kriteria Cairo Bishop berdasarkan laboratorium (Nugraha, 2017)

Asam Urat ≥8.0 mg/dL atau peningkatan 25% dari

nilai normal
Kalium ≥6.0 mEq/L atau peningkatan 25% dari
nilai norma
Phosphat ≥6.5 mg/dL (anak-anak, ≥4.5 mg/dL
(dewasa) atau peningkatan 25% dari nilai
normal
Kalsium ≤7.0 mg/dL atau penurunan 25% dari
nilai normal
Klasifikasi
Tabel 2. Kriteria Cairo Bishop berdasarkan Kriteria Klinis (Nugraha, 2017)

Kreatinin: ≥1.5 batas atas nilai normal (umur >12 th atau penyesuaian umur)

Cardiac arrhythmia / sudden death

Kejang
Klasifikasi
Manifestasi Klinis
• Manifestasi dan gejala klinis secara langsung terkait
dengan gangguan biokimia yang diamati pada
gangguan ini.
• Sangat penting untuk curiga jika salah satu dari gejala
di atas timbul pada pasien dengan kanker, terutama
mereka yang memiliki tumor dalam kelompok risiko
tinggi
• Namun demikian, seorang dokter harus membedakan
TLS dari penyebab lain dari cedera ginjal akut seperti
sepsis, penyakit ginjal obstruktif, keracunan obat
(termasuk agen kemoterapi), penggunaan kontras
untuk pencitraan, dan rhabdomyolysis, serta kondisi
lain seperti sebagai vaskulitis dan glomerulopati
primer
Manifestasi Klinis
•Gejala yang tampak biasanya asimptomatis sampai terjadi oliguria atau anuria. Artritis akut
kadang-kadang dapat ditemukan pada pasien leukemia. Gejala mual, muntah dan letargi pada
umumnya timbul pada kadar asam urat 10-15 mg/dl. Beberapa pasien mengeluh nyeri pinggang
Hiperurisemia atau hematuria, dan pada analisis urin ditemukan banyak kristal asam urat.

•Pada keadaan berat dapat terjadi aritmia jantung seperti asistol, takikardi ventrikular atau fibrilasi,
dan henti jantung. Manifestasi lain adalah gangguan neuromuskular seperti kelemahan otot,
parestesia, spasme otot dan paralisis flaksid asenden. Nausea, muntah, diare dan anoreksia juga
Hiperkalemia dapat timbul. Gambaran EKG gelombang T yang tinggi dan pelebaran QRS

•Hipokalsemia menyebabkan terjadinya resorpsi tulang dan terjadi pembentukan kompleks kalsium
fosfat. Kompleks ini dapat mengganggu parenkim ginjal atau duktus koligentes, dapat terjadi
insufisiensi ginjal sampai gagal ginjal akut. Deposisi kompleks kalsium-fosfat pada jaringan dapat
Hiperfosfatemia menyebabkan timbulnya pruritus, iritis dan artritis. Manifestasi hipokalsemia dapat berupa spasme
Hipokalsemia karpopedal, tetani, kejang dan pada kasus yang ekstrim dapat terjadi henti jantung.
Manifestasi Klinis
• Asidosis laktat dapat dijumpai pada pasien leukemia akut
dengan hiperleukositosis. Hal ini terjadi karena adanya
peningkatan glikogenolisis pada jaringan perifer dan klirens
Asidosis laktat dan piruvat pada hepar yang tidak sempurna. Akibatnya
terjadi hipoksia jaringan dan asidosis metabolik.
Laktat

• AKI dalam TLS dapat disebabkan oleh efek yang disebutkan di

atas dari nefropati urat akut atau hiperfosfatemia
nefrokalsinosis yang memengaruhi tubulointerstitium ginjal
atau kombinasi keduanya. AKI karena TLS dapat asimptomatik
AKI atau termasuk gejala uremia, termasuk muntah mual dan lesu
DIAGNOSIS BANDING
Tumor lysis syndrome harus dibedakan dari
kondisi klinis lain yang dapat menyebabkan
(Adeyinka and Bashir, 2019):

Hiperkalemia Hiperfosfatemia Hiperurisemia

Hiperkalemia Hiperfosfatemia Hiperurisemia

Gammopathy
Hipokalsemia Hiperparatiroidisme
monoclonal
Waldenstrom
Asidosis metabolic Hipotiroidisme
macroglobulinemia
Hiperplasia adrenal
Multiple Myeloma Nefrolitiasis
kongenital
Pseudohipoparatiroidis
Toksisitas dari digitalis Ketoasidosis alkoholik
me
Nekrosis tubular akut Rhabdomyolysis Ketoasidosis diabetikum

Bakar listrik Keracunan vitamin D Pseudogout

Penyalahgunaan obat
Trauma kepala pencahar oral (Phospho- Anemia hemolitik
soda)
Pseudohyperphosphate
Rhabdomyolysis Limfoma Hodgkin
mia
Luka bakar termal Nefropati asam urat
PROGNOSIS
Data mengenai prognosis tumor lysis syndrome
sebelum dimulainya kemoterapi atau setelah
manajemen terapi yang berhasil, diakui sangat
terbatas. Sehingga diperlukan peningkatan
pengetahuan tentang patofisiologi tumor lysis
syndrome, protokol dan manajemen terapi yang tepat.
Karena kondisi yang mematikan, sangat penting untuk
mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi dan
memulai terapi pencegahan dini. Hal ini dapat
menurunkan kejadian tumor lysis syndrome dan
menyelamatkan kehidupan pasien (Adeyinka and
Bashir, 2019).
PENATALAKSANAAN
SINDROMA LISIS TUMOR
Manajemen Penatalaksanaan sindroma lisis tumor memerlukan empat
hal utama yang harus dipenuhi yaitu :
• Identifikasi faktor resiko sebelum memulai terapi anti kanker
• Strategi pencegahan ( profilaksis treatment) yang agresif
• Monitoring elektrolit selama terapi anti kanker
• Penanganan SLT yang cepat dan tepat oleh tenaga profesional yang
terlatih
TERAPI SINDROM LISIS TUMOR
• Terapi sindrom lisis tumor terutama ditujukan untuk mengatasi
keempat kelainan elektrolit yang biasa terjadi, harus dilakukan
secepatnya dan harus tepat karena sindrom lisis tumor dapat
berakhir dengan kematian mendadak.
Hiperkalemia
• Pada kondisi hiperkalemi dianjurkan untuk memberikan hidrasi yang cukup.
• Cation exchange resin
• Calsium gluconas ( 10 %, 10-30 ml ) atau calsium carbonat 100-200 mg/kg/dosis
• Hiperkalemi tanpa perubahan gambaran EKG dapat diberikan glukosa hipertonik
( Dextrose 25 % 2 mL/kg ) dan insulin intravena ( 0.1 unit/kgBB).
• Sodium bicarbonat dapat mengoreksi asidemia, sehingga ion kalium dapat
bergeser kembali ke intraseluler.
• Loop diuretik pada hiperkalemi ringan ( < 6 meq/l )
• Dialisis direkomendasikan pada pasien hiperkalemia berat atau pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal (Davidson, Thakkar, & Hix, 2004).
Hiperfosfatemia
• Aluminium hidroksida dan aluminium carbonat ( antasid , 15 ml: 50-
150 mg/kg/24 jam ) .
• continous venovenous hemofiltration, continous arteriovenous
hemofiltration, dan continous peritoneal dialisis, hemodialysis
(Davidson, Thakkar, & Hix, 2004).
Hipokalsemi
• Pada pasien hipokalsemi yang asimptomatik biasanya dapat diatasi
dengan mengontrol hiperfosfatemia sehingga tidak perlu diberikan
infus calcium gluconas, karena pemberian calsium dapat
menyebabkan kalsifikasi.
• Pada pasien hipokalsemi yang simptomatik,seperti tetani atau kejang,
penggunaan calsium gluconas intravena tetap bisa diberikan ( 50-100
mg/kg )secara infus dan boleh diulang bila perlu (Cairo & Bishop,
2004; Rampello, Fricia, & Malaguarnera, 2006)
• Hiperurisemia
Pembanding Allopurinol Rasburicase
Efek terhadap Menghambat pembentukan asam urat Menurunkan kadar
asam urat asam urat
Onset of Action Beberapa hari Beberapa jam
Khasiat relatif Lemah Kuat
Interaksi Obat yang Merkaptopurin, Azatioprin Tidak ada
pernah dipublikasikan yang teridentifikasi
Penyesuaian dosis Diperlukan bila ada disfungsi ginjal Tidak ada
Peringatan Tidak ada Anafilaksis, hemolisis,
Efek samping methemoglobinemia

Kontra Indikasi Tidak ada Defisiensi Enzim G6PD

KESIMPULAN
1. Sindrom lisis tumor menurut Chairo dan Bhisop dapat diklasifikasikan berdasar temuan laboratorium maupun
temuan klinis.
2. Secara laboratorium : memenuhi dua atau lebih kelainan metabolik yang terjadi dalam 3 hari sebelum atau 7
hari setelah mulai terapi: hiperurisemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, dan hipokalsemia dengan syarat
kelainan metabolik tersebut terjadi secara bersamaan.
3. Secara klinis apabila ditemukan sindrom lisis tumor laboratorium disertai dengan peningkatan kadar kreatinin,
kejang, disritmia jantung, atau kematian.
4. Insiden dan keparahan sindrom lisis tumor tergantung pada massa kanker, potensi lisis sel tumor, karakteristik
pasien, dan perawatan suportif.
5. Manajemen yang optimal dengan managemen cairan dan melibatkan penjagaan fungsi ginjal.
6. Penurunan resiko dilakukan melalui penanganan pre-fase : siklofosfamid dosis rendah, vincristine, dan
prednison selama seminggu sebelum dimulainya kemoterapi intensif