MORNING REPORT

BAYI NY. AS
 Identitas
Nama : Bayi Ny. AS
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal / Jam lahir : 13 April 2016 / Pukul 02.35
Persalinan : Spontan Pervaginam
 Anamnesis
Ibu G2P1A0, usia 30 tahun, usia gestasi 37-38 minggu menurut HPHT, datang ke IGD RSAJ dengan keluhan
mulas sejak 4 jam SMRS. Mulas dirasakan kuat dengan durasi 5 menit dan timbul secara teratur. Pasien
mempunyai riwayat demam 4 hari SMRS, rash (-), nyeri perut (-), nyeri BAK (-), mual muntah (-). Pasien
segera berobat ke RS Budi Kemuliaan dan didiagnosis suspek tifoid, dilakukan pemeriksaan lab:
Hb : 11,4 g/dl
Leukosit: 7.900
Trombosit: 133.000
Anti dengue IgM (-), IgG (+)
Widal: S/O (+), S/H (+)
Pasien diberi terapi Amoxicillin 4 x 500 mg PO dan paracetamol 1x 1 tab PO.
ANC dilakukan teratur, sebanyak 10 kali di RS Budi Kemuliaan.
ANAMNESIS
• Riwayat pemeriksaan SGOT/SGPT tinggi dan mengonsumsi HP Pro serta obat herbal. Namun
obat-obatan tersebut tidak dikonsumsi selama kehamilan.

• Riwayat diabetes, hipertensi dan penyakit kronis lainnya disangkal.

• Riwayat pemakaian KB: pil KB dan suntik 3 bulan, selama 4 tahun.

• Riwayat minum minuman beralkohol, merokok dan penggunaan NAPZA disangkal.

 Pemeriksaan fisik
DJJ : 120
TD: 120/70 mmHg RR: 20x/menit HR: 60x/menit S: 36,1⁰C
x/menit
Faktor Risiko Mayor Faktor Risiko Minor
Ketuban pecah dini ≥ 18 jam Ketuban pecah dini > 12 jam
Demam intrapartum > 38⁰C  Demam intrapartum > 37.5⁰C
DJJ > 160 x/menit APGAR rendah (<5/<7)
Chorioamnionitis: BBLSR (<1500 gr)
Demam maternal > 38⁰C Usia kehamilan < 37 minggu
Takikardia maternal (> 100 x) Kembar
Takikardia fetal (> 160 x)  Keputihan
Uterine tenderness ISK
Ketuban berbau
Pemeriksaan fisik
HPHT 21 Juli 2015
TUJ 37-38 minggu menurut HPHT
TFU 34 cm
TBJ 3565 gram
DJJ 120 kali/menit
Pasien lahir secara spontan pervaginam pukul 3.15

APGAR Score
SCORE 1’ 5’
SIGN
0 1 2

Heart Rate Absent < 100 > 100 1 1

Respiratory Weak,
Absent Good crying 2 2
Rate irregular

Muscle Arms and

Flaccid Active movement 1 2
Tone legs flexed

Reflex No
Grimace Cough or sneeze 2 2
irritability response

Hands and
Skin Color Blue, pale Completely pink 2 2
feet blue

Total Score 8 9
3
4
3
3
3
3
19 37-38 minggu menurut
New Ballard Score

3
3
2
2
3
4

18
 Pemeriksaan Fisik
Berat Badan Lahir = 3.530 gram (P75– P90)
Panjang Badan Lahir = 50 cm (P75– P90)
Lingkar Kepala = 35 cm (P75– P90)
Lingkar Dada = 33 cm
Lingkar Perut = 32/31/30 cm
Lingkar lengan atas = 11.5 cm
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak aktif

Kesadaran : Compos mentis

Laju jantung : 140 x/menit

Laju nafas : 52 x/menit

Suhu : 37,7 OC

Refleks : Moro +, Rooting +, Sucking +, palmar grasp +, plantar grasp +

 Pemeriksaan Fisik
 Kepala: normocephali, deformitas -, UUB terbuka 3 cm x 1 cm teraba datar
dan lembut, molase grade pada sutura coronaria dan lambdoidea, dan
molase grade pada sutura sagitalis, caput succadenum (-)
 Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/-, strabismus -/-
 Hidung: deviasi septum -, sekret -/-, nasal flare -/-
 Telinga: meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-, fistula preaurikula -/-,
posisi telinga normal
 Mulut: mukosa oral basah, palatum intak.
 Leher: trakea teraba di tengah, massa -, pembesaran KGB -
Pemeriksaan Fisik
Pulmo:
◦ I : Gerakan nafas tampak simetris, retraksi (-)
◦ P : Gerakan nafas teraba simetris
◦ A : air entry baik, suara nafas bronkovesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Cardio:
◦ I : Ictus cordis tidak tampak
◦ P : Ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicularis sinistra
◦ A : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur –

Abdomen:
◦ I : Tampak datar, abdominal defek (-), umbilical cord (+)
◦ P : Supel
◦ A : Bising usus (+)
 Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas: CRT< 2 detik, akral hangat, simian crease -/-, Barlow -, Ortholani -, Galeazzi
sejajar
Kulit: Turgor kulit baik, jaundice (-), rash (-)
Punggung: Sacral dimple -, susunan dan posisi vertebra baik
Genitalia: Desensus testis +/+, rugae skrotum +
Bokong: Anus (+)
Resume

Bayi laki-laki lahir dari ibu P2A0 secara spontan per vaginam. Mulas dirasakan sejak 4 jam SMRS. Pasien
melakukan ANC teratur di RS Budi Kemuliaan. Riwayat demam (+). Riwayat keputihan (+), warna putih,
berbau (-), gatal (-). Pasien lahir dengan APGAR 8/9, berat badan lahir 3530 gram, panjang badan 50 cm.
Pada pemeriksaan fisik lengkap tidak ditemukan adanya kelainan.
 Assesment

Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia

gestasi 37-38 minggu menurut New Ballard Score,
APGAR 8/9. Berat badan lahir 3530 gram, panjang
badan lahir 50 cm. Jenis kelamin laki-laki dengan
diagnosis neonatus sehat .
Planning
Rawat dalam bangsal bersama ibu
ASI on demand
Termoregulasi
Perawatan tali pusat dengan alkohol 70%
Vit K 0,1 ml IM
Chloramphenicol 1 gtt ODS
Imunisasi Hep B dosis pertama