REFERAT

NODUL TIROID

Disusun Oleh
Ismiyati Tanjung
2016730053

Pembimbing
dr. Khomimah, SpPD, K-EMD

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020

KATA PENGANTAR
Bismillahirrohmanirrohim,

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan anugrah dari-Nya saya
dapat menyelesaikan Tugas Referat tentang “Nodul Tiroid”.

Sholawat serta Salam semoga senantiasa tercurahkan kepada junjungan besar kepada
Nabi Muhammad SAW yang telah membawakan kita dari jaman jahiliyah ke jaman yang
modern ini dan selalu menjadi anugerah terbesar bagi seluruh alam semesta alam di muka
bumi.

Penulis sangat bersyukur karena dapat menyelesaikan tugas referat yang menjadi
tugas kepaniteraan klinik stase penyakit dalam di Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi.

Disamping itu, saya mengucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu selama pembuatan tugas referat ini berlangsung sehingga dapat terealisasikan
referat ini.

Sekiranya tinjauan pustaka ini dapat bermanfaat bagi pembaca terutama bagi
penyusun. Apabila ada kesalahan baik yang disengaja maupun tidak disengaja, penulis
memohon maaf yang sebesar-besarnya. Penyusun menerima apabila ada saran dan kritik yang
membangun.

Penulis,

Jakarta, Juni 2020

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Nodul tiroid adalah lesi tersendiri di kelenjar tiroid yang secara radiologis berbeda
dari sekitarnya parenkim tiroid. Nodul tiroid sering terjadi; prevalensi mereka pada
populasi umum tinggi, yaitu persentase bervariasi tergantung pada mode penemuan: 2–
6% (palpasi), 19–35% (ultrasound) dan 8–65% (data otopsi). Mereka ditemukan secara
klinis pada palpasi diri oleh pasien, atau selama fisik pemeriksaan oleh dokter atau secara
kebetulan selama prosedur radiologis seperti pencitraan ultrasonografi (US), computed
tomography (CT) atau pencitraan resonansi magnetik (MRI) pada leher, atau
fluorodeoksi glukosa (FDG) tomografi emisi positron; dengan meningkatnya
menggunakan teknik pencitraan sensitif, nodul tiroid didiagnosis secara tidak sengaja
dengan frekuensi yang meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Padahal nodul tiroid
adalah umum, signifikansi klinis mereka terutama terkait dengan tidak termasuk
keganasan (4,0 hingga 6,5% dari semua nodul tiroid), mengevaluasi status fungsional
mereka dan jika mereka menyebabkan gejala tekanan.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tiroid
1. Definisi
Tiroid merupakan kelenjar endokrin murni terbesar dalam tubuh manusia yang
terletak di leher bagian depan, terdiri atas dua bagian (lobus kanan dan lobus kiri).
Panjang kedua lobus masing-masing 5 cm dan menyatu di garis tengah, berbentuk seperti
kupu-kupu.
Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin
(T3). Pembentukan hormone tiroid dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik yang
melibatkan hormone Thyroid Stimulating Hormone (TSH). Bila produksi hormone tiroid
meningkat maka produksi TSH menurun dan sebaliknya jika hormone tiroid tidak
mencukupu kebutuhan maka produksi TSH meningkat.
Hormone tiroid mempunya peran yang sangat penting dalam berbagai proses
metabolisme (metabolisme protein, karbohidrat, lemak) dan aktivitas fisiologik pada
hampir semua system organ tubuh manusia, kekurangan maupun kelebihan hormone
tiroid akan mengganggu berbagai proses metabolisme dan aktivitas fisiologi serta
mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan berbagai jaringan termsuk system saraf
dan otak.

2. Anatomi
Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis.
Di dalam ruangan yang sama terdapat trakea, esophagus, pembuluh darah besar dan
saraf. Kelanjar tiroid melekat pada trakea dan fasia pretrakealis dan melingkari trakea
dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid
umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan jumlah
kelenjar ini dapat bervariasi. Arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus
vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di latero dorsal tiroid. Nervus
rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus
simpatikus tidak masuk ke dalam ruangan antara fasia media dan prevertebralis.
Gambar 2.1 Anatomi kelenjar tiroid
 Gambar 2.2 Anatomi kelenjar tiroid

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber antara lain arteri tiroidea
superior kanan dan kiri, cabang dari arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua
arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang dari arteri brakialis. Kadang kala dijumpai
arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena terdiri atas vena
tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral dan
vena tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan pita suara
(plika vokalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.
 Gambar 2.3 Vaskularisasi kelenjar tiroid

3. Fisiologi
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif
ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di
perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Yodida anorganik
yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan
kadarnya menjadi 30-40 kali yang afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Yodida
anorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian
dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau
diyodotirosin (DIT). Senyawa atau konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang
lain akan menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan dalam koloid kelenjar tiroid.
Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar
yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam
sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid
binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine binding
prealbumine, TBPA).
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid yaitu
Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis.
Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur aktifitasnya oleh kadar hormon tiroid
dalam sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior
hipofisis dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin yaitu Thyrotropin Releasing
Hormone (TRH) dari hipotalamus.
 Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan kalsitonin.
Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme kalsium, yaitu
menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap tulang.
Jadi kesimpulan pembentukan hormon tiroksin melalui beberapa langkah, yaitu:
1) Iodida trapping: penjeratan iodium oleh pompa NA+/K+ ATPase;
2) Oksidasi: iodium yang masuk ke dalam koloid mengalami oksidasi dan mencapai
status valensi yang lebih tinggi, tahap ini melibatkan enzim peroksidase;
3) Iodinasi tirosin: dimana iodium yang teroksidasi akan beraksi dengan residu
tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim
tiroperoksidase;
4) Perangkaian iodotironil: perangkaian dua molekul DIT menjadi T4 atau
perangkaian MIT dan DIT menjadi T3;
5) Hidrolisis: dibantu oleh TSH tetapi di hambat oleh iodium, sehingga senyawa
inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel;
6) Tiroksin & triiodotirosin: keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah.
Proses ini dibantu oleh TSH;
7) Deiodinasi: dimana MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan
mengalami deiodinasi.
 Gambar 2.4 Fisiologi hormon tirosin
Sebenarnya hampir semua sel di tubuh dipengaruhi secara langsung atau tidak
langsung oleh hormone tiroid. Efek T3 dan T4 dapat dikelompokkan menjadi beberapa
kategori yaitu:
1. Efek pada laju metabolism: Hormon tiroid meningkatkan laju metabolism basal
tubuh secara keseluruhan. Hormon ini adalah regulator terpenting bagi tingkat konsumsi
O2 dan pengeluaran energy tubuh pada keadaan istirahat;
2. Efek Kalorigenik: Peningkatan laju metabolisme menyebabkan peningkatan
produksi panas;
 3. Efek metabolisme perantara: Hormon tiroid memodulasi kecepatan banyak reaksi
spesifik yang terlibat dalam metabolisme bahan bakar. Efek hormone tiroid pada bahan
bakar metabolik bersifat multifaset, hormon ini tidak saja mempengaruhi sintesis dan
penguraian karbohidrat, lemak dan protein, tetapi banyak sedikitnya jumlah hormon juga
dapat menginduksi efek yang bertentangan;
4. Efek simpatomimetik: Hormon tiroid meningkatkan ketanggapan sel sasaran
terhadap katekolamin (epinefrin dan norepinefrin), zat perantara kimiawi yang digunakan
oleh sistem saraf simpatis dan hormon dari medulla adrenal;
5. Efek pada sistem kardiovaskuler: Hormon tiroid meningkatkan kecepatan denyut
dan kekuatan kontraksi jantung sehingga curah jantung meningkat;
6. Efek pada pertumbuhan: Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi hormon
pertumbuhan, tetapi juga mendorong efek hormon pertumbuhan (somatomedin) pada
sintesis protein structural baru dan pertumbuhan rangka;
7. Efek pada sistem saraf: Hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan
normal sistem saraf terutama sistem saraf pusat (SSP).

4. Jenis Penyakit/Gangguan Tiroid

Berdasarkan kelainan bentuknya, gangguan tiroid dibedakan menjadi 2 bentuk:
- Difus
Pembesaran kelenjar yang merata, bagian kanan dan kiri kelenjar sama-sama
membesar dan disebut struma difusa (tiroid difus)
- Nodul
Terdapat benjolan seperti bola, bisa tunggal (mononodosa) atau banyak
(multinodusa), bisa dapat berisi cairan (kista) dan berupa tumor jinak/ganas
Berdasarkan kelainan fungsinya, gangguan tiroid dibedakan menjadi 3 bagian:
- Hipotiroid
Kumpulan manifestasi klinis akibat berkurang atau berhentinya produksi
hormone tiroid
- Hipertiroid
Disebut juga tirotoksikosis, merupakan kumpulan manifestasi klinis akibat
kelebihan hormone tiroid
- Eutiroid
Keadaan tiroid yang berbentuk tidak normal tapi fungsinya normal
B. Nodul Tiroid

1. Definisi
Neoplasia endokrin yang mana lokasi anatomic kelenjar tiroid yang unik, yaitu berada
di superfisial (menurut IPD). Nodul tiroid adalah masalah klinis yang umum (menurut
ATA). Biasanya ditemukan pada orang sehat sekitar 50-60% (menurut AACE). Nodul
tiroid sebagai pertumbuhan sel yang tidak normal di kelenjar tiroid dan bisa jinak atau
ganas. Jelas nodul tiroid adalah temuan klinis umum dengan jangka panjang
prevalensi 5% pada wanita dan 1% pada pria di bagian maju di dunia

2. Epidemiologi
Prevalensi berkisar antara 5% - 50% bergantung pada populasi tertentu dan
sensitivitas dari teknik deteksi; prevalensi meningkat sesuai dengan umur,
keterpajanan terhadap radiasi pengion dan defisiensi iodium. Pada jenis kelamin
perempuan yang lebih banyak dibandingkan laki-laki. Sering ditemukan ditemukan
saat dilakukan waktu operasi, autopsy, dan dari hasil pemeriksaan USG yang luput
atau tidak terdekteksi secara klinik (menurut IPD).
 3. Klasifikasi Berdasarkan Etiologi
Mayoritas nodul tiroid bersifat asimptomatik. Sebagian besar pasien dengan nodul tiroid
dalam keadaan eutiroid, sementara itu 1% lainnya dalam keadaan hipertiroidisme atau
tirotoksikosis. Keluhan biasanya berasal dari desakan pada leher atau nyeri jika terjai
perdarahan spontan pada nodul. Anamnesis tentang gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme
sangat penting untuk pasien dengan nodul tiroid, riwayat penyakit tiroid autoimun dalam
keluarga (misalnya Hashimoto thyroiditis, Graves’Disease), karsinoma tiroid dan Sindrom
Gardner. Jenis-jenis nodul tiroid tercantum dalam tabel 1.

Adenoma Kista Nodul Kolloid Karsinoma Lain-lain

Adenoma Kista Nodul Papiler Inflamasi tiroid
makrofolikuler sederhana dominan pada (75%)
(koloid (simple cyst) struma
sederhana) multinodusa
Adenoma Tumor Folikuler Tiroiditis subakut
mikrofolikuler kistik/padat (10%)
(fetal)
Adenoma Meduler Tiroiditis
embrional (5-10%) limfositik kronik
(trabecular)
Adenoma Anaplastic Penyakit
sel Hürtle (5%) granulomatosa
(oksifilik,
onkositik)
Adenoma atipik Lain-lain Gangguan
pertumbuhan
Adenoma dengan Dermoid
papilla Signet-
ring adenoma
Agnesis lobus
tiroid unilateral
(jarang)

Tabel 1 Klasifikasi berdasarkan Etiologi

 Nodul koloid adalah tipe tersering dan jarang berisiko menjadi keganasan. Sebagian
besar adenoma folikuler bersifat jinak, sebagian lagi menunjukkan gambaran
karsinona folikuler. Tiroiditis kadang bermanifestasi dalam bentuk nodul (gambar 1).
Karsinoma tiroid biasanya teraba sebagai nodul soliter. Jenis terbanyak dari nodul
tiroid ganas adalah karsinoma papiler (gambar 2). Beberapa “red flags” yang
mengindikasikan adanya keganasan pada tiroid tercantum pada tabel 2.

Gambar 2.5 Tiroiditis Limfositik. Dua cluster sel folikuler jinak.

Dengan latar belakang sel-sel limfosit. Pewarnaan Diff-Quick

Gambar 2.6 Aspirasi Jarum Halus pada nodul tiroid menunjukkan mikrofragmen karsinoma
tiroid. Pewarnaan Papanicolaou

Jenis kelamin laki-laki

Rentan usia (lebih muda dari 20 tahun dan lebih tua 65 tahun)
Pertumbuhan nodul yang cepat
Gejala invasi local (dysphagia, sakit pada leher, suara serak)
Riwayat radiasi pada kepala atau leher
Riwayat keluarga kanker tiroid atau polyposis (Gardner’s syndrome)
Tabel 2. “Red Flags” untuk Kanker Tiroid

4. Patofisiologi
Pada faktor herediter tidak memerankan penting pada nodul tiroid. Gangguan pada
jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi
kelenjar tiroid gondok. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel
maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan nodul tiroid. Defisiensi dalam
sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH.
Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid
untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk
hipertrofi kelenjar tiroid (struma). Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn
error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen.

5. Karakteristik Nodul dan Penilaian Risiko

Perlu dibedakan nodul tiroid jinak dengan nodul tiroid ganas yang memiliki
karakteristik antara lain:

- Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganasi dapat

mengalami degenarasi kistik dan kemudian menjadi lunak
- Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak walaupun nodul
yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hyperplasia adenomatosa yang
sudah berlangsung lama
- Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan petanda keganasan, walaupun
nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi
- 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multiple jarang yang ganas
tapi tidak menutupi kemungkinan dapat mengalami keganasan tiroid
- Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurigai keganasan
- Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening
regional atau perubahan suara menjadi serak

6. Diagnosis
a. Gejala dan Tanda
Pada umumnya nodul tiroid bersifat asimtomatik (tidak ada gejala) ketika nodul
tersebut pertama kali ditemukan. Umumnya, pasien dengan nodul tiroid datang berobat
karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien,
khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu
penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas). Gejala penekanan ini
data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras. Biasanya tidak disertai
rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul. Keganasan tiroid yang infiltrasi
nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau.
Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah
lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening,
sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena
benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada kranium.
b. Pemeriksaan Fisik
Anamnesis sangatlah pentinglah untuk mengetahui patogenesis atau macam kelainan
dari nodul tiroid. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak
tetangga yang sakit seperti penderita (endemik). Apakah sebelumnya penderita pernah
mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis
kronis). Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita
(karsinoma tiroid tipe meduler). Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai
(APF):

1. Jumlah nodul, diffusa atau terlokalisasi

2. Permukaan nodul rata atau noduler
3. Konsistensi lunak atau padat
4. Mobilisasi, dapat digerakkan atau terfiksasi
5. Nyeri pada penekanan : ada atau tidak
6. Pembesaran gelenjar getah bening
Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah
yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit di atasnya
apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi.

Walaupun palpasi adalah metode relevan dalam pemeriksaan fisik kelenjar tiroid,
namun hal ini tidak sensitif dan kurang akurat karena tergantung pada keterampilan dan
pengalaman pemeriksa. Nodul berdiameter kurang dari 1 cm biasanya tidak teraba,
kecuali jika nodul tersebut terletak pada pars anterior kelenjar tiroid. Lesi yang lebih luas
lebih mudah untuk dipalpasi kecuali nodul yang terletak pada pars posterior kelenjar
tiroid. Selain palpasi kelenjar tiroid, pemeriksaan kelenjar limfe pada kepala-leher
sebaiknya dilakukan. Indikator keganasan tiroid adalah benjolan yang padat dan
terfiksasi, limfadenopati pada regio cervikal, diameter nodul lebih dari 4 cm atau suara
serak. (APF)

Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita
dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.Pada palpasi harus diperhatikan:

 lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya)
 ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)
 konsistensi
 mobilitas
 infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar
 apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang
masuk ke retrosternal)

7. Diagnosis

Gambar 2.7 algoritma untuk evaluasi dan manajemen pada nodul tiroid

FNA adalah metode yang paling akurat dan hemat biaya untuk mengevaluasi nodul
tiroid. Studi retrospektif telah dilaporkan tingkat yang lebih rendah dari sitologi
nondiagnostik dan palsu-negatif dari prosedur FNA yang dilakukan menggunakan
pedoman AS dibandingkan ke palpasi. Karena itu, untuk nodul dengan yang lebih tinggi
kemungkinan sitologi nondiagnosis (> 25% -50%) komponen kistik atau kesalahan
pengambilan sampel (sulit diraba atau nodul terletak di bagian belakang), FNA yang
dipandu AS lebih disukai. Jika diagnostik AS mengkonfirmasi keberadaan yang dominan
nodul padat sesuai dengan apa yang diraba, FNA mungkin dilakukan dengan
menggunakan palpasi atau panduan AS.

FNA diagnostik nodul tiroid direkomendasikan untuk

(A) Nodul ≥1 cm dalam dimensi terbesar dengan pola sonografi kecurigaan tinggi.
(B) Nodul ≥1 cm dalam dimensi terbesar dengan pola sonografi kecurigaan menengah.

(C) Nodules ≥1,5 cm dalam dimensi terbesar dengan pola sonografi kecurigaan rendah.

II FNA diagnostik nodul tiroid dapat dipertimbangkan

(D) Nodules ≥2 cm dalam dimensi terbesar dengan sangat rendah pola sonografi
kecurigaan (mis.spongiform). Pengamatan tanpa FNA juga merupakan pilihan yang
masuk akal.

FNA diagnostik nodul tiroid tidak diperlukan untuk

(E) Nodules yang tidak memenuhi kriteria di atas.

(F) Nodules yang murni bersifat kistik.

Gambar 2.8 ATA nodule sonographic patterns and risk of malignancy

kalsifikasi secara konsisten memberikan risiko keganasan yang lebih tinggi. Temuan lain
seperti margin berlobulasi atau meningkat vaskularisasi bagian padat adalah faktor risiko
yang tidak sama robust. Namun, penampilan spongiform bercampur aduk nodul padat
kistik sangat berkorelasi dengan jinak. Penampilan spongiform didefinisikan sebagai
agregasi beberapa komponen mikrokistik di lebih dari 50% dari volume nodul.
Spongiform dan lainnya nodul padat kistik campuran dapat menunjukkan reflektor cerah
di AS pencitraan, yang disebabkan oleh kristal koloid atau peningkatan akustik posterior
dari dinding belakang area mikrokistik. Ini mungkin bingung dengan sertifikasi mikro
oleh sonografer yang kurang cakap, dan meta-analisis baru-baru ini mengkonfirmasi
operator itu pengalaman berkorelasi dengan evaluasi internal yang akurat kalsifikasi.
Oleh karena itu, karena berpotensi untuk kesalahan klasifikasi, FNA masih dapat
dipertimbangkan untuk nodul yang diartikan sebagai spongiform, tetapi dengan ukuran
cutoff yang lebih tinggi. Terakhir, murni kista, meskipun jarang (<2% dari lesi tiroid),
sangat mungkin terjadi menjadi jinak. Mengingat nuansa penampilan sonografis yang
berbeda histologi kanker tiroid, serta tantangan yang ditimbulkan oleh sebagian nodul
kistik, beberapa penulis menyarankan risiko stratifikasi berdasarkan pada konstelasi fitur
sonografi. Dengan tidak adanya mencurigakan secara sonografis kelenjar getah bening
serviks, fitur terkait dengan yang tertinggi risiko kanker tiroid dapat digunakan untuk
triase nodul yang lebih kecil untuk biopsi jarum halus, sedangkan nodul dengan
sonografi penampilan yang menunjukkan risiko yang lebih rendah mungkin
dipertimbangkan biopsi jarum halus pada ukuran lebih besar seperti yang ditentukan
secara maksimal diameter (Gambar 2.7 dan 2.8, Tabel 6). Penampilan sonografi untuk
sebagian besar nodul tiroid secara umum diklasifikasikan dalam kategori berikut dari
pola AS, yang menggabungkan beberapa karakteristik sonografi individu. Sejak
variabilitas antar pengamat dalam melaporkan karakteristik individu adalah moderat
bahkan dalam studi terkontrol, penggunaan pola yang menunjukkan fitur sonografi
berkorelasi adalah lebih kuat. Dua penelitian terbaru telah melaporkan substansial
korelasi interobserver untuk identifikasi pola sonografi nodul (statistik multirater kappa>
0,6).

- Kecurigaan tinggi [risiko keganasan> 70% -90%]

Kecurigaan tinggi terhadap keganasan dijamin dengan nodul hypoechoic padat atau
komponen hypoechoic solid dalam nodul kistik parsial dengan satu atau lebih hal
berikut ini fitur: margin tidak teratur (khusus didefinisikan sebagai infiltratif,
mikrolobulasi, atau spikulasi), mikrokalsifikasi, bentuk lebih tinggi daripada lebar,
kalsifikasi tepi yang terganggu dengan kecil komponen jaringan lunak hypoechoic
ekstrusif, atau bukti ekstensi ekstrathyroidal (Gbr. 2.8, Tabel 6). Nodul yang
menunjukkan pola AS ini sangat mungkin merupakan PTC. Nodules dengan pola
kecurigaan tinggi dan berukuran ≥ 1 cm seharusnya menjalani biopsi jarum halus
diagnostik untuk membantah atau mengkonfirmasi keganasan. Namun, dengan tidak
adanya bukti ekstensi ekstrathyroidal, kelenjar getah bening metastasis, atau
metastasis jauh, kanker tiroid mikropapiler (<1 cm) sering memiliki jalan yang
lamban, tetapi ini mungkin tergantung pada usia pasien. Meskipun tidak ada
metastasis jauh atau kematian terjadi dalam seri pengamatan baru-baru ini 1235
Jepang pasien dengan PTC terbukti biopsi, pertumbuhan tumor dan baru penampilan
metastasis kelenjar getah bening terjadi lebih sering pada pasien yang lebih muda dari
40 tahun dibandingkan dengan mereka yang berusia di atas 60 (5,9% vs 2,2% untuk
peningkatan ukuran; 5,3% vs 0,4% untuk metastasis nodal baru, p <0,05).
Demikianlah meskipun nodul tiroid subcentimeter yang mencurigakan tanpa bukti
ekstensi ekstrathyroidal atau kelenjar getah bening yang sonografis mencurigakan
dapat diamati. Tutup sonografi, tindak lanjut nodul dan serviks kelenjar getah bening,
daripada mengejar FNA langsung, pasien usia dan preferensi dapat mengubah
pengambilan keputusan.
- Kecurigaan menengah [risiko keganasan 10% -20%].
Kecurigaan menengah keganasan melekat pada nodul padat hypoechoic dengan
teratur halus margin, tetapi tanpa kalsifikasi mikro, ekstensi ekstratroidroidal, atau
bentuk lebih tinggi dari lebar (Gbr. 2.8, Tabel 6). Penampilan memiliki sensitivitas
 tertinggi (60% -80%) untuk PTC, tetapi spesifisitas lebih rendah dari kecurigaan
tinggi sebelumnya pola, dan biopsi jarum halus harus dipertimbangkan untuk ini
nodul ‡ 1 cm untuk menyangkal keganasan.
- Kecurigaan rendah [risiko keganasan 5% -10%].
Nodul padat isoechoic atau hyperechoic, atau sebagian kistik nodul dengan area padat
seragam yang eksentrik tanpa mikrokalsifikasi, margin tidak teratur atau ekstensi
ekstratroidroidal, atau lebih tinggi dari bentuk lebar menyebabkan kecurigaan rendah
untuk keganasan (Gbr. 2.8, Tabel 6). Hanya sekitar 15% -20% tiroid kanker adalah
iso- atau hiperechoic di AS, dan ini umumnya varian folikel PTC atau FTC (71).
Kurang dari 20% dari nodul ini sebagian bersifat kistik. Oleh karena itu, penampilan
ini dikaitkan dengan probabilitas keganasan yang lebih rendah dan observasi mungkin
diperlukan sampai ukurannya ‡ 1,5 cm.
- Kecurigaan yang sangat rendah [≤ 3% ].
Spongiform atau sebagian nodul kistik tanpa fitur sonografi dijelaskan dalam pola
kecurigaan rendah, menengah, atau tinggi memiliki risiko keganasan yang rendah
(<3%). Jika FNA dilakukan, itu nodul minimal harus 2 cm. Pengamatan tanpa FNA
mungkin juga dipertimbangkan untuk nodul ‡ 2 cm (Gbr. 2.8, Tabel 6).
- Jinak [≤ 1%].
Nodul kistik murni sangat tidak mungkin ganas, dan biopsi jarum halus tidak
diindikasikan untuk tujuan diagnostik (Gbr. 2.8, Tabel 6). Aspirasi dengan atau tanpa
ablasi etanol dapat dianggap sebagai intervensi terapeutik jika kista besar dan
bergejala; sitologi harus dilakukan jika aspirasi dilakukan.

Untuk mengatasi variabilitas yang signifikan dalam pelaporan temuan sitologis dalam
sampel FNA tiroid, National 2007 Cancer Institute Negara dengan Aspirasi Jarum
 Halus Tiroid Konferensi Sains memberikan rekomendasi konsensus yang dikenal
sebagai Sistem Bethesda untuk Melaporkan Tiroid Sitopatologi.
Sistem Bethesda mengakui enam kategori diagnostik dan memberikan perkiraan
risiko kanker dalam setiap kategori berdasarkan ulasan literatur dan pendapat ahli
(Gbr. 2.7, Tabel 8).
Kategori-kategori ini adalah
(i) Nondiagnostik / tidak memuaskan;
(ii) Jinak;
(iii) Atipia dengan signifikansi yang tidak ditentukan / lesi folikuler dengan signifikansi
yang tidak ditentukan (AUS / FLUS);
(iv) Neoplasma folikular / mencurigakan untuk neoplasma folikular (FN / SFN), suatu
kategori yang juga mencakup diagnosis neoplasma sel Hu¨rthle / mencurigakan
untuk sel Hu¨rthle neoplasma;
(v) Mencurigakan untuk keganasan (SUSP), dan
(vi) Ganas

Studi terbaru yang menerapkan kriteria dan terminologi Sistem Bethesda untuk
serangkaian besar pasien miliki menunjukkan kesesuaian yang relatif baik dalam
melaporkan sitologi FNA, dengan 89% -95% sampel memuaskan untuk interpretasi
dan 55% -74% dilaporkan sebagai jinak dan definitif. 2% –5% ganas secara pasti.
Yang tersisa sampel secara sitologis tidak dapat ditentukan, termasuk AUS / FLUS
dalam 2% -18% nodul, FN dalam 2% -25%, dan SUSP dalam 1% -6%. Dalam studi
ini, probabilitas keganasan untuk setiap kategori Bethesda menunjukkan variabilitas
yang signifikan, tetapi ternyata secara keseluruhan kompatibel dengan kisaran yang
diprediksi oleh Bethesda Sistem, dengan pengecualian diagnosis AUS / FLUS, untuk
yang risiko hasil ganas dalam beberapa penelitian secara signifikan lebih tinggi dari
yang diperkirakan (Tabel 8). Baru-baru ini, evaluasi prospektif buta konkordansi
antar-pengamat menggunakan klasifikasi Bethesda dilakukan. Data ini
mengkonfirmasi keterbatasan yang melekat pada reproduktifitas interpretasi spesimen
sitologi apa saja. Spesimen yang didiagnosis sebagai AUS / FLUS dan SUSP
dikaitkan dengan ketidaksesuaian tertinggi tarif. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa kategori AUS / FLUS harus selanjutnya dibagi lagi menjadi AUS dengan
atypia sitologis (lebih tinggi risiko keganasan) dan FLUS dengan atypia arsitektur
(lebih rendah risiko keganasan), tetapi ini belum diadopsi secara luas. Meskipun
 demikian, klasifikasi menggunakan sistem Bethesda telah terbukti sangat bermanfaat,
memungkinkan praktisi untuk berbicara terminologi yang sama dan lebih baik
menyampaikan risiko ganas. Itu risiko keganasan di masing-masing dari enam
kategori diagnostic harus didefinisikan secara independen di setiap pusat sitologi atau
lembaga untuk membimbing dokter tentang perkiraan risiko dan membantu memilih
pengujian molekuler yang sesuai untuk pasien dengan tak tentu sitologi.

8. Penatalaksanaan
Setiap nodul tiroid yang dicurigai mengandung sel-sel kanker harus ditatalaksana
secara pembedahan oleh seorang ahli bedah yang berpengalaman. Prosedur pembedahan
kelenjar tiroid dinamakan tiroidektomi. Sebagian besar keganasan tiroid dapat
disembuhkan dan jarang mengancam kehidupan. Setiap nodul tiroid yang tidak
dihilangkan harus dievaluasi secara teliti, melalui pemeriksaan nodul setiap 6-12 bulan
atau diobati dengan preparat levotiroksin untuk menekan pertumbuhan nodul.

Terapi Bedah
Pilihan terapi bedah meliputi lobektomi dan isthmelobektomi untuk nodul jinak, less
than total tiroidektomi pada multinodular goiter, dan near total atau total tiroidekitomi
pada maligna. Operasi juga diindikasikan jika sudah terdapat gangguan disfagia,
tersedak, sesak napas, suara serak dan nyeri yang persisten.

Radioiodine

Tujuan terapi radioiodine (131I) adalah ablasi otonomi tiroid, sehingga merestorasi
fungsi tiroid normal, dan mengurangi ukuran massa tumor. Struma nodular toksik
biasanya lebih radioresisten dibanding struma difus toksik, dan dosis tinggi I131
dibutuhkan untuk keberhasilan terapi. Terapi I131 didapatkan berhasil pada lebih dari
85% pasien dengan nodul yang hiperfungsi, atau MNG toksik. Setelah terapi, ukuran
tiroid dapat berkurang (35% dalam 3 bulan dan 45% dalam 24 bulan), dan 80-90%
pasien menjadi eutiroid. Hipotiroid dapat muncul bila jaringan tiroid normal cukup kecil,
tiroiditis autoimun. Terapi I131 dapat diulang setelah 6 bulan jika klinis tirotoksikosis
tidak perbaikan. I131 menjadi pilihan dibanding tiroidektomi untuk nodul yang kecil,
struma nontoksik tanpa ada kecurigaan keganasan, pasien dengan riwayat operasi tiroid,
dan ada risiko lain dengan pembedahan; tidak menjadi pilihan terapi terhadap nodul
dengan gejala kompresi. Kontraindikasi absolute terapi ini hanyalah hamil dan menyusui.
 Percutaneus Ethanol Injection (PEI)

Terapi ini menjadi terapi alternatf pada pengobatan nodul kompleks dengan komponen
dominan cairan. Penurunan ukuran dari 50% hingga 90% didapatkan pada nodul dengan
terapi PEI bahkan hanya dengan penyuntikan 1 kali saja. Tingkat kekambuhan kista
sesudah PEI biasanya rendah. Sebuah studi acak melaporkan bahwa PEI memiliki hasil
dalam pengecilan dan kekambuhan lebih baik dibandingkan dengan terapi T4 dan
aspirasi saja. Terapi ini tidak dianjurkan pada nodul soliter toksik, MNG, karena angka
kekambuhan yang tinggi sehingga 131I dan pembedahan menjadi pilihan yang lebih
baik.
Tabel 5 menunjukkan rangkuman berbagai rekomendasi terapi pasien dengan nodul
tiroid.
Tabel 5 Rekomendasi diagnosis dan tatalaksana nodul tiroid dari berbagai
Guideline

Keterangan :AACE/AME/ETA American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici

Endocrinologi and European Thyroid Association, ATA American Thyroid Association BTA British Thyroid
Association and Royal College of Physicians, ESMO European Society for Medical Oncology, GAES German
Association of Endocrine Surgeons, IKNL Dutch Endocrine Society and Dutch Society o Nuclear Medicine,
LATS Latin American Thyroid Society, NCCN National Comprehensive Cancer Network, NCN Northern
Cancer Network and SEOM Spanish Society of Medical Oncology, DTC differentiated thyroid cancer, I iodine,
n nodule, N/A not available, NR not recommended, R recommended, Tg thyroglobulin, TSH thyroid stimulating
hormon, WNL within normal limit.

Implikasi Klinis dari Respon terhadap Terapi Reklasifikasi pada Pasien dengan Diferensiasi
Kanker Tiroid Diobati dengan Tiroidektomi Total dan Ablasi Sisa Radioiodine

Sementara sebagian besar studi telah menilai tanggapan terhadap penggunaan terapi Nilai Tg
yang distimulasi TSH diperoleh 6-18 bulan setelah awal terapi, setidaknya 15 penelitian lain
telah mengevaluasi respons terhadap terapi bedah menggunakan stimulasi Tg yang diperoleh
pada saat sisa RAI ablasi. Pasien menunjukkan respons yang sangat baik terhadap terapi pada
titik waktu yang sangat awal ini memiliki risiko yang sangat rendah kambuhnya penyakit.

Empat studi tambahan menggunakan Tg sensitif yang tidak distimulasi tes untuk menentukan
respon yang sangat baik terhadap terapi di berbagai poin waktu setelah terapi awal dengan
total tiroidektomi dan Ablasi sisa RAI.

Tingkat kekambuhan 1,5% terlihat pada kohort 589 pasien DTC yang memiliki Tg
nonstimulated <0,27 ng / mL pada 3 bulan setelah terapi awal. Malandrino et al. tingkat
rekurensi yang dilaporkan sebesar 0% pada pasien berisiko rendah, 1% pada pasien berisiko
menengah, dan 2,7% pada pasien berisiko tinggi yang menunjukkan Tg tidak distimulasi nilai
<0,15 ng / mL pada 9-18 bulan setelah terapi awal. Smallridge et al. menggambarkan tingkat
pengulangan 4,3% di 163 pasien DTC risiko rendah sampai menengah dengan Tg tidak
distimulasi <0,1 ng / mL, diukur median 1,8 tahun setelah operasi awal. Akhirnya,
Giovanella et al. melaporkan tingkat kekambuhan 1,6% selama 5-6 tahun masa tindak lanjut
pada 185 pasien berisiko rendah yang memiliki Tg yang tidak distimulasi <0,2 ng / mL dan
leher normal pasca operasi AS 6 bulan setelah sisa ablasi.

Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperbaiki nilai Tg yang tepat cutoff digunakan
untuk menentukan apa yang harus menjadi respons yang sangat baik terapi pada pasien yang
diobati dengan tiroidektomi total dengan atau tanpa ablasi sisa RAI. Selain menentukan
apakah nilai Tg yang distimulasi TSH secara klinis membantu pasien dengan risiko yang
sangat rendah untuk kambuh, Tg cut point perlu didefinisikan untuk pasien yang pengobatan
utamanya terdiri dari lobektomi tiroid atau tiroidektomi total tanpa ablasi RAI.

Singkatnya, begitu seorang pasien mencapai respons yang sangat baik untuk terapi, risiko
awal perkiraan kekambuhan seharusnya dimodifikasi dan pasien direklasifikasi sebagai yang
berikutnya risiko kekambuhan sangat rendah. Reklasifikasi ini menjadi sangat risiko rendah
status rekurensi dapat terjadi sedini beberapa minggu (atau beberapa bulan) setelah terapi
awal dan berlaku untuk semua pasien DTC yang awalnya dikelompokkan sebagai ATA
rendah atau risiko menengah kekambuhan dan beberapa ATA berisiko tinggi pasien yang
mencapai respons terapi yang sangat baik. Reklasifikasi yang tepat ke dalam kategori respons
luar biasa dengan risiko kekambuhan yang sangat rendah harus mengarah pada evaluasi ulang
intensitas prosedur pengawasan diagnostic dan pengobatan, sebagaimana dibahas dalam
bagian lain dari klinis ini pedoman praktik [C4 – C13] (Gambar 5–8).
 KESIMPULAN

Nodul tiroid merupakan masalah klinis yang umum. Gejala umum nodul tiroid: Kesulitan
menelan atau bernafas, batuk dan berubah suara (parau). Pemeriksaan fisik umum tetap
dilakukan untuk menentukan pemeriksaan selanjutnya yang akan dipilih. Pengelolaan berupa
terapi supresi dengan I-tiroksin, suntikan Etanol Perkutan (Percutaneus Ethanol Injection),
terapi Iodium Radioaktif (I-131)
 DAFTAR PUSTAKA

Gharib H, Papini E, Valcavi R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and

Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis
and management of thyroid nodules [published correction appears in Endocr Pract. 2008
Sep;14(6):802-3. multiple author names added]. Endocr Pract. 2006;12(1):63-102.
doi:10.4158/EP.12.1.63

https://www.aace.com/disease-state-resources/thyroid/clinical-practice-
guidelines/aaceaceame-medical-guidelines-clinical

Prochazka A, Gulati S, Holinka S, Smutek D. Classification of Thyroid Nodules in

Ultrasound Images Using Direction-Independent Features Extracted by Two-Threshold
Binary Decomposition. Technol Cancer Res Treat. 2019;18:1533033819830748.
doi:10.1177/1533033819830748

Vander JB, Gaston EA, Dawber TR. The significance of nontoxic thyroid nodules. Final
report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy. Ann Intern Med.
1968;69(3):537-40.