CRITICAL APRRAISAL

ENVIRONMENTAL RISK FACTORS ASSOCIATED WITH CHILD

STUNTING: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE

Disusun dalam rangka memenuhi tugas ujian tengah semester (UTS)

mata kuliah Evidence Based Practice of Nursing

OLEH:
SAVERINUS SUHARDIN
131914153047

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2019
 LEMBAR PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya mempunyai kopi dari makalah ini yang bisa saya reproduksi jika makalah
yang dikumpulkan hilang atau rusak.

Makalah ini adalah hasil karya saya sendiri dan bukan merupakan karya orang
lain kecuali yang telah dituliskan dalam referensi, serta tidak ada seorang pun
yang membuatkan makalah ini untuk saya.

Jika dikemudian hari terbukti adanya ketidakjujuran akademik, saya bersedia

mendapatkan sangsi sesuai peraturan yang berlaku.

Surabaya, 07 Oktober 2019

Saverinus Suhardin
NIM: 131914153047
 LEMBAR PENILAIAN
Penilaian Critical Appraisal
Nama Mata Ajar : Evidence Based Practice of Nursing
Nama Tugas : Critical Appraisal
Nama Mahasiswa : Saverinus Suhardin
Nim : 131914153047
Jumlah Kata : 2.127
Aspek yang
No Bobot Kriteria penilaian
dinilai
1 Pendahuluan 10% Menjelaskan topik, tujuan, dan alat yang digunakan untuk
mengkritisi jurnal. Memberikan deskripsi singkat makalah dan
deskripsi singkat jurnal yang ditelaah secara spesifik dan
relevan

2 Kritik Artikel
80% Deskripsi dan kritik jurnal/artikel menggunakan alat kritik
(tool yang tepat):
Analisa tidak logis Sangat koheren dan logis
Pemilihan tool Tool tepat
yang tidak sesuai
Ide susah dipahami Ide lugas dan jelas

3 Kesimpulan 10% Menyimpulkan makalah dan menuliskan refleksi atas kritik

jurnal
4 Pengurangan 5% Nilai akan mendapatkan pengurangan jika kriteria berikut tidak
terpenuhi :
nilai
Jumlah kata kurang atau lebih dari batas toleransi 5% dari
1500
Tidak mengikuti aturan penulisan referensi dengan benar
Penulisan bahasa Indonesia yang tidak baik dan benar,
termasuk tanda baca.

Catatan: Makalah tidak akan dinilai jika terbukti bukan karya sendiri
Nilai Total :
Komentar dosen
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................
 BAB 1
PENDAHULUAN

Critical appraisal atau penilaian kritis terhadap suatu artikel jurnal ilmiah
yang sudah terbit merupapakan bagian yang tidak terpisahkan dari proses
pembuatan systematic review. Kualitas sebuah artikel systematic review sangat
bergantung pada tingkat kepercayaan atau kualitas dari studi utama yang
dimasukkan dalam ulasan (Holly, Salmond and Saimbert, 2012).
Selain itu, ada beberapa alasan lain kenapa penilaian kritis terhadap artikel
jurnal perlu dilakukan, seperti: (1) Tidak semua artikel berkualitas baik; (2) Kalau
pun studinya bagus, tapi tidak bisa atau sulit diaplikasikan; (3) pertanyaan
penelitiannya mungkin tidak terlalu fokus sehingga menjadi bias. Oleh karena itu,
penilaian kritis menjadi hal yang sangat penting sebelum memutuskan untuk
menggunakan sebuah hasil riset atau tidak.
Cara menilai artikel jurnal disesuaikan dengan jenis studinya. Masing-masing
jenis studi mempunyai kelebihan dan kekurangan dalam hal kekuatan bukti yang
mereka berikan. Beberapa jenis studi atau penelitian yang sering dibahas,
meliputi: meta-analisis, eksperimental (RCT: randomized controlled trials),
eksperimen semu, eksperimen noneksperimental (penelitian deskriptif dan
korelasional), meta-sintesis, dan kualitatif (Newhouse et al., 2007).
Penulis akan fokus menilai secara kritis pada artikel jenis systematic review
dalam makalah ini. Sebagai pemandu dalam berpikir dan menuliskan hasil
penilaian, penulis menggunakan daftar pertanyaan (tool) yang diadaptasi dari
Crombie, The Pocket Guide to Critical Appraisal; pendekatan penilaian kritis
yang digunakan oleh Pusat Oxford untuk Evidence Medicine, checklist dari
Cochrane Centre, checklist editor BMJ dan checklist dari Pusat EPPI (CEBMa,
2014).
Studi systematic review yang dipilih dalam penilaian kritis ini berjudul,
“Environmental Risk Factors Associated with Child Stunting: A Systematic
Review of the Literature,” terpublikasi di jurnal Annals of Global Health pada
tahun 2018. Artikel ini merupakan karya 3 peneliti, yaitu: Dwan Vilcins, Peter D.
Sly, dan Paul Jagals yang berafiliasi di Child Health Research Centre, The
University of Queensland, Center for Children’s Health Research South Brisbane,
Queensland, AU (Vilcins, Sly and Jagals, 2018).
Artikel tersebut merupakan rangkuman hasil penelitian primer sebelumnya
yang fokus menjelaskan berbagai faktor lingkungan yang berasosiasi terhadap
kejadian stunting. Tujuannya untuk membedakan secara jelas determinan
lingkungan terhadap gangguan pertumbuhan anak. Lebih jelasnya, ulasan lengkap
mengenai studi tersebut akan dijelaskan pada bagian selanjutnya.
 BAB 2
PENILAIAN KRITIS ARTIKEL

Ulasan penilaian ktitis terhadap artikel yang telah dipilih di atas, diurutkan
sesuai pertanyaan pemandu dalam tool yang sesuai, seperti berikut ini:
A. Apakah penelitian (studi) membahas pertanyaan yang jelas fokus?
Ya, penelitian atau studi sytematic review ini diawali sebuah pertanyaan
yang jelas dan terfokus. Peneliti menjelaskan pada bagian pendahuluan,
penelitian tersebut dilakukan dengan anggapan atau hipotesis awal bahwa
beberapa agen lingkungan yang bekerja secara independen dari faktor nutrisi,
berpengaruh secara negatif pada pertumbuhan anak. Intinya, belum ada studi
yang spesifik membahas faktor risiko lingkungan yang dapat dikaitkan
dengan stunting.
Pertanyaan yang dirumuskan sesuai dengan dugaan awal di atas, adalah:
“Faktor-faktor risiko lingkungan manakah yang dikaitkan dengan stunting
pada masa kanak-kanak, dan faktor-faktor risiko manakah yang berpengaruh
pada pertumbuhan anak yang tidak tergantung pada asupan gizi?”
Menurut penulis, pertanyaan di atas sangat jelas dan fokus. Studi tersebut
hanya mengulas penelitian yang berisi faktor-faktor risiko lingkungan, -faktor
risiko lain termasuk nutrisi tidak disertakan, yang diasosiasikan dengan
kejadian stunting. Hanya fokus pada determinan lingkungan.
Bila pertanyaan studi di atas dibedah dalam format pertanyaan PEO,
maka hasilnya seperti berikut ini:
 P (populasi dan masalahnya): Anak-anak dengan stunting.
 E (exposure): Faktor-faktor risiko lingkungan
 O (outcome atau tema): faktor-faktor risiko yang berpengaruh pada
pertumbuhan anak yang tidak tergantung pada faktor asupan gizi.
B. Apakah pencarian literatur dilakukan komprehensif dengan menggunakan
basis data penelitian yang relevan?
Ya, pencarian literatur yang diulas dalam studi tersebut telah dilakukan
secara komprehensif dan relevan dengan topik yang ditetapkan. Systematic
review ini dilakukan menggunakan protokol baku yang disebut: Preferred
reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-
P).
Pencarian literatur dilakukan pada database laporan hasil penelitian yang
relevan seperti PubMed, EMBASE, Scopus, TOXNET, dan CINAHL
(EBSCO host interface) dari awal hingga 1 Juni 2015. Pencarian literatur
yang tidak dipublikasikan 'grey literature' juga dilakukan dengan
menggunakan Open Grey, situs web Organisasi Kesehatan Dunia (WHO),
perpustakaan Organisasi Kesehatan Dunia online katalog (WHOLIS),
perpustakaan UNICEF, Tesis dan Disertasi yang aksesnya terbuka, Google,
eLibrary Bank Dunia, dan OECD iLibrary. Terakhir, dilakukan pemindaian
daftar referensi studi ditinjau dalam studi ini untuk mendeteksi studi yang
terlewatkan pada pencarian awal.

C. Apakah pencarian sistematis dan dapat direproduksi?

Ya, proses pencarian literatur dilakukan sistematis dan bila dilakukan
kembali (reproduksi) akan mendaptakan temuan yang serupa. Pencarian
literatur pada semua database yang telah disebutkan pada bagian sebelumnya,
menggunakan kata kunci berikut ini: ‘stunting’ (stunt*), ‘growth’ (body size,
height, body height, child development), dan ‘environment’ (environ*).
Medical Subject Headings (MeSH) digunakan untuk menemukan padanan
kata atau istilah yang tersedia pada database.
Bila kata kunci di atas dijabarkan dalam format Boolan Operator (AND,
OR, NOT), maka kombinasinya seperti berikut ini: “Growth and
Development” OR “Growth” OR “Body Size” OR height*) OR “Body
Height” AND stunt*) AND environ*).
 Menurut penulis, ada satu kekurangan dalam proses penetapan kunci
dalam proses pencarian literatur di atas, yaitu tidak menggunakan kamus
Thesaurus untuk menemukan variasi padanan kata yang lain, khususnya yang
tidak berkaitan dengan medis.

D. Apakah bias publikasi telah dicegah sejauh mungkin?

Ya, peneliti telah menetapkan kriteria tentang studi yang layak
dimasukkan dalam systematic review ini sehingga tidak mengurangi
terjadinya bias. Pada dasarnya, semua penelitian yang disertakan dalam studi
ini memiliki risiko bias. Karena itu, peneliti melakukan penilaian kritis
terlebih dahulu, dengan menggunakan daftar periksa (checklist) yang
dikembangkan oleh Pusat Kesehatan Kerja dan Lingkungan di Universitas
Manchester untuk studi observasional; sedangkan studi eksperimental dinilai
menggunakan the Cochrane Collaboration’s Tool for Assessing Risk of Bias.
Studi yang dinilai memiliki bias paling tinggi, tidak diikutsertakan dalam
artikel ini.

E. Apakah kriteria inklusi dan eksklusi didefinisikan dengan jelas?

Ya, peneliti telah menjelaskan kriteria inklusi dan ekslusi dalam
pemilihan studi yang disertakan dalam systematic review ini untuk
mengurangi bias.
Studi yang dimasukkan dalam systematic review, harus memenuhi
kriteria inklusi sebagai berikut: (a) studi yang memiliki luaran (output)
mengukur stunting; (b) studi yang meneliti pajanan terhadap faktor risiko
lingkungan klasik atau yang baru muncul; (c) studi yang meneliti pajanan
sejak masa konsepsi hingga usia dua tahu; dan (d) studi yang diterbitkan
dalam bahasa Inggris. Tinjauan ini terutama berfokus pada risiko yang dapat
dimodifikasi melalui kegiatan seperti perlindungan lingkungan dan promosi
kesehatan.
Sedangkan studi yang diesklusi dalam systematic review ini adalah studi
yang meneliti hubungan pekerjaan, misalnya penelitian yang melaporkan
 peran faktor topo-lingkungan dengan peningkatan stunting, studi yang
meneliti risiko gizi (tanpa komponen lingkungan), dan yang berhubungan
dengan bencana alam.
F. Apakah kualitas metodologi dari setiap studi dinilai menggunakan kriteria
kualitas yang telah ditentukan?
Kurang jelas, karena dalam systematic review yang dinilai ini hanya
menyebutkan secara umum bahwa, hanya ada dua jenis penelitian dimasukan
dalam review, yaitu penelitian obervasional dan eksperimen. Tidak ada
informasi lebih detail mengenai metodologi dari masing-masing studi.
Meski begitu, ada bentuk penilaian lain yang digunakan untuk menilai
seberapa kuat bukti dari sebuah penelitian. Penilaiannya dibagi menjadi tiga
(3) kategori.
Pertama, kategori ‘Bukti kuat’digunakan bila mayoritas studi yang
meneliti tentang faktor risiko lingkungan menunjukkan adanya hubungan
yang konsisten dengan kejadian stunting. Kriterianya, minimal diperlukan ada
5 studi pada masing-masing faktor, dengan persentase lebih dari 70% studi
menunjukkan ada hubungannya dengan stunting secara positif maupun
negatif.
Kedua, kategori 'Bukti yang tidak meyakinkan' digunakan bila faktor
risiko lingkungan kurang dari 70% atau terlalu sedikit jumlah studinya
(kurang dari lima) yang menunjukkan adanya hubungan yang meyakinkan
dengan stunting.
Ketiga, disebut 'tidak ada hubungan' bila studi yang disertakan memiliki
hubungan yang sangat lemah dengan kejadian stunting.

G. Apakah fitur utama (populasi, ukuran sampel, desain penelitian, ukuran hasil,
ukuran efek, batasan) dari studi yang dimasukkan telah dijelaskan?
Tidak ada, hanya disebutkan secara umum ada dua jenis penelitian yang
dimasukkan dalam review, yaitu penelitian observasional dan eksperimental.
Tidak ada penjelasan lebih detail mengenai metode penelitian dari masing-
masing studi yang dilibatkan dalam systematic review ini. Hanya disebutkan
 kalau penelitian yang dilibatkan bila memenuhi syarat adanya faktor risiko
lingkungan dan hubungannya dengan kejadian stunting.
Menurut penulis, ini salah satu kelemahan dari studi ini. Hasilnya masih
diragukan kebenarannya. Andai kata informasi masing-masing studi yang
dilibatkan lebih terperinci, maka kita bisa menyimpulkan dengan keyakinan
yang mantap tentang faktor risiko lingkungan apa saja yang bisa
memengaruhi terjadinya stunting pada anak.

H. Apakah meta-analisis telah dilakukan dengan benar?

Tidak dilakukan, karena artikel yang dinilai dalam makalah ini
merupakan systematic review, bukan meta-analisis. Karenanya, informasi
terkait meta-analisis tidak tertera. Perbedaan antara systematic review dan
meta-analisis terletak pada ada atau tidak adanya analisis statistik dari semua
studi yang dilibatkan. Bila ada pengolahan statistik yang ditampilkan lewat
bagan Forest Plot, maka bisa dipastikan artikel tersebut merupakan meta-
analisis.

I. Apakah hasilnya serupa dari penelitian ke penelitian?

Tidak jelas disebutkan, karena variasi topik studi yang dilibatkan
bermacam-macam faktor risiko lingkungan. Ada beberapa studi yang meneliti
faktor risiko yang sama, menunjukkan hasil yang serupa. Tapi tidak
dijelaskan lebih detail dalam artikel ini.
Artikel ini me-review studi yang meneliti hubungan antara faktor risiko
lingkungan dengan kejadian stunting. Bila pertanyaannya mengenai
kesamaan topik dari semua studi yang dilibatkan, maka jawabannya iya,
semua studi dipastikan yang memiliki variabel independen berbagai macam
faktor risiko lingkungan.
J. Apakah ukuran efek praktis relevan?
Tidak dilakukan, karena artikel yang dinilai dalam makalah ini
merupakan systematic review, bukan meta-analisis. Ukuran efek praktis
biasanya tersedia pada artikel jenis meta-analisis.

K. Seberapa tepat perkiraan efeknya?

Sebuah studi yang memiliki asosiasi positif dengan stunting jika
memberikan odds ratio yang lebih dari satu, dengan interval kepercayaan
yang tidak menyeberangi nol. Dalam kasus studi yang membandingkan
kelompok, hubungan positif dianggap ada jika uji statistik mencapai nilai
signifikansi.

L. Bisakah hasilnya diterapkan pada organisasi Anda?

Penelitian ini mengidentifikasi lima faktor lingkungan dengan basis bukti
yang kuat terkait hubungannya dengan stunting, yaitu: kurangnya sanitasi,
kurangnya pembuangan limbah padat, lantai rumah dari tanah, penggunaan
bahan bakar padat di rumah tangga, dan mikotoksin bawaan makanan.
Hasil penelitian atau review tersebut tentu saja bisa diterapkan dalam
praktik keperawatan. Perawat bisa menyiapakan kegiatan promosi kesehatan
yang lebih efektif dengan memperkenalkan faktor lingkungan yang bisa
menimbulkan stunting.
 BAB 3
KESIMPULAN

Artikel systematic review ini memberikan gambaran yang fokus tentang apa
saja faktor risiko lingkungan yang berasosiasi dengan kejadian stunting. Hasil
review berhasil mengidentifikasi lima faktor lingkungan dengan basis bukti yang
kuat terkait hubungannya dengan stunting, yaitu: kurangnya sanitasi, kurangnya
pembuangan limbah padat, lantai rumah dari tanah, penggunaan bahan bakar
padat di rumah tangga, dan mikotoksin bawaan makanan.
Menurut penulis, ada kelemahan dalam studi yang dibahas ini karena tidak
menjelaskan secara detail komponen tiap studi yang dilibatkan, seperti populasi,
ukuran sampel, desain penelitian, ukuran hasil, ukuran efek, dan batasan.
Hasil penelitian atau review ini bisa diterapkan dalam praktik keperawatan.
Perawat bisa menyiapakan kegiatan promosi kesehatan yang lebih efektif dengan
memperkenalkan faktor lingkungan yang bisa menimbulkan stunting.
 DAFTAR PUSTAKA

CEBMa (2014) Critical Appraisal of a Meta-analysis or Systematic Review,

Center for Evidence-Based Management. Available at: http://www.cebma.org/wp-
content/uploads/Critical-Appraisal-Question-for-a-SR-or-MA.
Holly, C., Salmond, S. W. and Saimbert, M. K. (2012) Comprehensive Systematic
Review for Advanced Nursing Practice. New York: Springer Publishing
Company.
Newhouse, R. P. et al. (2007) Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice
Model and Guidelines. Edited by J. Burnham. USA: Sigma Theta Tau
International.
Vilcins, D., Sly, P. D. and Jagals, P. (2018) ‘Environmental Risk Factors
Associated with Child Stunting : A Systematic Review of the Literature’, 84(4),
pp. 551–562.