FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Data Pasien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 31 Tahun
No RM : 123456

Keluhan Utama :
Nyeri akibat luka bakar

Waktu kedatangan : 10 maret 2022, pukul 06.15 WITA

Transportasi : ambulance

Kondisi datang : Ny. A dating ke IGD diantarkan oleh keluarga saat datang tampak luka
bakar pada daerah wajah, kedua lengan, dan kaki kiri.

Tindakan Pre Hospital: dibalut menggunakan kain basah

Triage: merah
Kesadaran: composmentis
Kategori triage:
Klasifikasi kasus: nontrauma

Pengkajian Primer

Airway: tidak ada sumbatan pada jalan napas

Breathing:
Frekwensi Pernafasan : 25x/menit
Retraksi Otot bantu nafas :-
Kelainan dinding thoraks : Simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Bunyi nafas :Normal
Hembusan nafas : takipnea
Circulation:
Perdarahan (internal/eksternal) :-
Kapilari Refill :< 2 detik
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat
Pulse : 112 x/menit
Tekanan Dara : 100/80 mmHg
Nyeri : (Pasien mengatakan nyeri pada wajah, kedua
lengan dan kaki kiri, nyeri dirasakan sepert teriris-iris,
skala 8 dari 0-10 skala yang diberikan, nyeri dirasakan
terus menerus)

Disability:
GCS : E = 4 V = 5 M = 6 : 15
Reflex fisiologis :+
Reflex patologis :-
5555 5555
Kekuatan otot :
5555 5555

Eksposure:
Status lokalis

Kepala dan leher :4%

Trunkus anterior :0%

Trunkus posterior :0%

Esktremitas atas kanan :2%

Ekstremitas atas kiri :3%

Ekstremitas bawah kanan :0%

 Ekstremitas bawah kiri :2%

Genitalia :0%

Total : 11 %

Pengkajian Sekunder

S : sesak, gelisah, merintih nyeri

A : Alergi obat
M : tidak mengomsumsi obat-obatan
P : tidak ada catatan rekam medic sebelumnya
L : makanan yang dikonsumsi pasien sebelumnya adalah bubur
E : Dua jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya. Tiba-tiba kompor minyak
tanah dari dalam warung meledak dan menyambar bensin yang juga dijual di warung tersebut.
Pada saat api mulai menyambar warung, pasien berusaha keluar warung sambil berlari. Namun
pasien tetap tersambar api walaupun sangat sebentar. Terkurung dalam ruangan (-), menghirup
asap (-), sesak nafas (-), terbentur di kepala (-), pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-).
Pasien kemudian dibawa ke IGD

Pengkajian Head to Toe

Kepala
Bentuk kepala mesosepal, deformitas (-), tampak bula pada sisi kiri wajah, bibir edema
(+).Kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka, konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik

Leher
Tidak Ada Kaku Kuduk, Perdarahan (-), Lesi(-) pembesaran KGB (-)

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Suara jantung sonor
Auskultasi : Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)
Paru paru
Inspeksi : Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.
Palpasi : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).
Perkusi : Tympani.
Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Terapi Medis
RUTIN Darah/Hb                    : - RL 20 tpm.
+ - Ibu profen
Hemoglobin        :
1x400mg.
13,3 g/dL Bilirubin                      
- Cefotaxim 2x1gr
:-
Hematokrit          : 40 (IV)
% Urobilinogen               : - Perawatan Luka
0,2 Bakar
Leukosit              :
16700/L Nitrit                           : - Pemberian Salep

- (burnazin) Untuk
Trombosit            :
Luka Bakar
343.000/L Esterase leukosit         :
-
MCV                   : 79
fl

MCH                   : 27 KIMIA DARAH

pg
Ureum                 : 23
MCHC                : 34
g/dL mg/dL

Lactate            : 2,7 Creatinin              : 0,8

mmol/L mg/dL

PT                    : 10,8 SGOT                  : 21

detik U/L

PT kontrol       : 12 SGPT                   : 17
detik U/L

APTT              : 30,8 Albumin              : 3,6

detik gr/dL

APTT kontrol  : 33,5

detik
GDS                    : 105
mg/dL

URINALISIS Na                        : 144

meq/L
Sedimen
K                         : 4,3
Sel epitel : +
meq/L
Leukosit  : 1-2
Cl                         : 108
Eritrosit   : 10-11 meq/L

Silinder   : -

Kristal     : - ANALISA GAS

Bakteri    : - DARAH

Berat jenis       : 1.015 pH           : 7,35

pH                   : 5 pCO2       : 35,2

mmHg
Protein             : -
pO2         : 103,8
 Glukosa           : - mmHg

Keton              : + SO2%      : 97

BE ect     : -6,1
mmol/L

Beb          : -4,6

SBC         : 20,6

HCO3      : 19,7
mmol/L

TCO2      : 20,7
mmol/L

Tindak Lanjut:
Masalah Keperawatan, Intervensi & Tindakan Keperawatan

Tanggal, Jam Intervensi dan Implementasi Respon Paraf

10 maret 2022 1. Mengobservasi TTV klien. 1. TTV klien :
Pukul 06.30
- TD : 100/80 mmHg
WITA
- RR : 20 x/menit

- N : 112 x/menit

- T : 36,3 oC
2. Melakukan pembersihan
2. Luka klien bersih, setelah
luka dengan prinsip aseptik.
dibersihkan dengan NaCl.
3. Mengkaji/mencatat ukuran,
3. Luas luka bakar 11% luka
warna, kedalaman luka,
di area wajah bagian kiri,
perhatikan jaringan nekrotik
kedua lengan dan kaki
dan kondisi sekitar luka
kiri
4. Melakukan pengkajian nyeri
4. Klien mengatakan nyeri
secara komprehensif
pada wajah, kedua lengan

dan kaki kiri, nyeri

dirasakan sepert teriris-

iris, nyeri dirasakan terus

menerus. Skala 8 dari 0-

10 skala yang diberikan

5. Memberikan perawatan luka
5. Klien tampak tenang saat
bakar (oles burnazin)
dilakukan perawatan luka.

6. Mengecek riwayat alergi

6. Klien mengatakan tidak
 klien memiliki riwayat alergi

terhadap obat

7. Memberikan 7. Klien kooperatif, terapi

Injeksi Cefotaxime1A x1 obat masuk dan tidak ada

gram (IV) tanda-tanda alergi

8. Mengajarkan klien teknik 8. Klien bisa memanfaatkan

relaksasi. teknik relaksasi.

9. Memberikan kenyamanan 9. Klien nyaman dengan

pada klien. posisi terlentang.

10. Mengobservasi ulang derajat 10. Setelah di lakukan

nyeri klien. perawatan, derajat nyeri

klien berkurang, yaitu 4-5

dengan 10 paling tinggi.

Pukul 07.10
WITA
Evaluasi

No
Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx.
1 10 maret S: klien menyatakan nyeri berkurang
2022 O: skala nyeri 4, Wajah klien lebih rileks dan tenang
Pukul 07.30 A: Tujuan tercapai sebagian, masalah teratasi sebagian
WITA P : Lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi ulang derajat nyeri klien.

2. Mengajarkan klien teknik relaksasi.

3. Memberikan kenyamanan pada klien.

2 10 maret S: -
2022 O: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan
Pukul 07.30 perawatan luka. Luka klien yang melepuh tampak sudah
WITA ada perbaikan
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi