ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS CEDERA KEPALA

SGD 7 KMB
Anggota:
1. Eka Putri Agustin / 0120014
2. Sodikin / 0120031

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MOJOKERTO
2022/2023

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat
dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Kasus Cedera Kepala”

Penyusunan makalah ini untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan
Medikal Bedah 3. Kami berharap makalah ini dapat menambah wawasan dan pengetahuan
pembaca khususnya tentang asuhan keperawatan pada kasus cedera kepala.

Menyadari banyaknya kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Kami sangat

mengharapkan kritik dan saran untuk melengkapi segala kekurangan dan kesalahan dari
makalah ini. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu
dalam proses penyusunan makalah ini.

Mojokerto, 21 November 2022

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................ii
DAFTAR ISI...........................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................1
1.1 Latar Belakang..................................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah............................................................................................................1
1.3 Tujuan Penulisan..............................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN .........................................................................................................2
2.1 Definisi Cedera Kepala.....................................................................................................2
2.2 Etiologi Cedera Kepala.....................................................................................................4
2.3 Manifestasi Klinis.............................................................................................................4
2.4 Patofisiologi......................................................................................................................7
2.5 Pathway............................................................................................................................8
2.6 Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan Cedera Kepala..............................................9
BAB III PENUTUP ...............................................................................................................19
3.1 Kesimpulan.....................................................................................................................19
3.2 Penutup...........................................................................................................................19
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................20

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak. (Muttaqin, 2008).
Cedera kepala biasanya diakibatkan salah satunya benturan atau kecelakaan yang bis
aberakibat fatal, speerti kematian. Akibat trauma kepala, pasien dan keluarga mengalami
perubahan fisik maupun psikologis, asuhan keperawatan pada penderita cedera kepala
memegang peranan peranan penting terutama dalam pencegahan pencegahan komplikasi.
Komplikasi dari cedera kepala adalah infeksi, perdarahan. Cedera kepala berperan
pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat trauma-trauma. Oleh karena itu,
diharapkan dengan penanganan yang cepat dan akurat dapat menekan morbiditas dan
mortilitas penanganan yang tidak optimal dan terlambatnya rujukan dapat menyebabkan
keadaan penderita semakin memburuk dan berkurangnya pemilihan fungsi memburuk
dan berkurangnya pemilihan fungsi (Tarwoto 2007).
Cedera kepala akibat trauma sering kita jumpai di lapangan. Di dunia, kejadian cedera
kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus dari jumlah jumlah di atas
10% penderita penderita meninggal meninggal sebelum sebelum tiba di rumah sakit dan
lebih dari 100.000 penderita menderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala
tersebut (Depkes, 2012). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat
cedera kepala, dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan
perawatan di rumah sakit. Dua per tiga dari kasus ini berusia di bawah 30 tahun dengan
jumlah laki-laki laki-laki lebih banyak dari wanita (Smeltzer, 2002).

1.2 Rumusan Masalah

a. Apa yang dimaksud cedera kepala?
b. Apa etiologi dari cedera kepala?
c. Bagaimana manifestasi klinis cedera kepala?
d. Bagaimana patofisiologi cedera kepala?
e. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada pasien dengan kasus cedera kepala?

1.3 Tujuan Penulisan

a. Untuk mengetahui yang dimaksud cedera kepala
b. Untuk mengetahui etiologi dari cedera kepala
c. Untuk mengtahui manifestasi klinis cedera kepala
d. Untuk mengetahui patofisiologi cedera kepala
e. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus cedera kepala

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Cedera Kepala

Cedera kepala merupakan proses di mana terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak atau otak. Penanganan
cedera otak yang benar dan tepat akan mempengaruhi keadaan pada pasien. Cedera
kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Cedera kepala era kepala merupakan adanya pukulan atau benturan mendadak pada
kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Wijaya & Putri, 2013). Cedera
kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak
(Morton, 2012).
Klasifikasi Cedera Kepala
Berdasarkan patologi:
1. Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal yang menyebabkan gangguan integritas fisik,
kimia, dan listrik dari sel di area tersebut yang menyebabkan kematian sel.
2. Cedera kepala sekunder
Merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut yang terjadi
setelah trauma sehingga meningkatkan TIK yang tak terkendali,meliputi respon
fisiologis cedera otak, termasuk edema serebral, perubahan biokimia dan
perubahan hemodinamik serebral, iskemia serebral, hipotensi sistemik dan infeksi
lokal atau sistemik.
Menurut jenis cedera:
1. Cedera kepala terbuka
Menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi duameter. Trauma yang
menembus tengkorak dan jaringan otak.
2. Cedera kepala tertutup
Dapat disamakan pada pasien dengan gegar otak ringan dengan cedera serebral
yang luas.
Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glassgown Coma Scale)
1. Cedera kepala ringan/minor
- GCS 14-15
- Dapat terjadi kehilangan kesadaran dan amnesia, tetapi kurang dari 30 menit
- Tidak ada fraktur tengkorak
- Tidak ada kontusia serebral, hematoma
2. Cedera kepala sedang
- GCS 9-13

2
 - Kehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30 menit kurang dari 24
jam
- Dapat mengalami fraktur tengkorak
- Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intrakranial
3. Cedera kepala berat
- GCS 3-8
- Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
- Meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intrakranial
Skala koma Glasgow
Dewasa Respon Bayi dan anak-anak
Buka mata (eye)
Spontan 4 Spontan
Berdasarkan perintah verbal 3 Berdasarkan suara
Berdasarkan rangsang nyeri Berdasarkan rangsang
2
nyeri
Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respon
Respon verbal
Orientasi baik Senyum, orientasi
5
terhadap obyek
Percakapan kacau Menangis tapi dapat
4
ditenangkan
Kata-kata kacau Menangis dan tidak dapat
3
ditenangkan
Mengerang 2 Mengerang dan agiatif
Tidak memberi respons 1 Tidak memberi respons
Respon motorik
Menurut perintah 6 aktif
Melokalisir rangsanag nyeri Melokalisir rangsang
5
nyeri
Manjauhi rangsang nyeri 4 Menjauhi rangsang nyeri
Fleksi abnormal 3 Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal 2 Ekstensi abnormal
Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respons
Skor 14-15 12-13 11-12 8-10 <5
Kondisi Composmentis Apatis Somnolen Stupor Koma

3
2.2 Etiologi Cedera Kepala

a. Cedera Akselerasi
Terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak (misalnya,
alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang ditembakkan ke kepala)
b. Cedera Deselerasi
Terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek diam, seperti kasus jatuh atau
tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil.
c. Cedera Akselerasi-Deselerasi
Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan episode kekerasan
fisik.
d. Cedera Coup-countre coup
Terjadi jika kepla aterbentur yang menyebabkan otak bergetar dalam ruang kranial
dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang berkawanan serta area
kepala yang pertama kali terbentur. Contohnya pasien dipukul bagian belakang
kepala.
e. Cedera Rotasional
Terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar dalam rongga
tengkorak yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron dalam
substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan
bagian dalam rongga tengkorak.

2.3 Manifestasi Klinis

Pada pemeriksaan klinis biasa yang dipakai untuk menentukan cedera kepala
menggunakan pemeriksaan GCS yang dikelompokkan menjadi cedera kepala ringan,
sedang, berat.
nyeri yang menetap atau setempat biasanya menunjukkan adanya fraktur (Smeltzer,
suzanna, 2002)
a. Fratur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur
b. Fraktur dasar engkorak dicurigai ketika CSS keluar dai telinga dan hidung
c. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah
Kondisi cedera yang dialami anatar lain:
a. Komosio serebri
Tidak ada jaringan otak yang rusak, tapi hanya kehilangan fungsi otak sesaar
(pingsan <10 menit) atau amnesia pasca cedera kepala.
b. Kontusio serebri
Adanya kerusakan jaringan otak dan fungsi otak (pingsan >10 menit) atau terdapat
lesi neurologik yang jelas. Kontusio serebri sering terjadi dan sebagian besar
terjadi di lobus frontal dan temporal, walaupu dapat juga terjadi pada setiap
bagian dari otak. Kontusio serebri dalam waktu beberapa jam atau hari, dapat
berubah menjadi perdarahan intraserebral yang membutuhkan tindakan operasi
(Brain Injury Association of Michigan)
c. Laserasi serebri

4
 Kerusakan otak yang luas disertai dengan robekan durameter serta fraktur terbuka
pada kranium (Brain Injury Association of Michigan)
d. Epidural hematom (EDH)
Hematom antar adurameter dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah
robekan arteri meningea media. Ditandai dengan penurunan kesadaran dengan
ketidaksamaan neurologis sisi kiri dan kanan (hemiparese/plegi, pupil anisokor,
refleks patologis satu sisi).
e. Subdural hematom (SDH)
Hematom dibawah lapisan durameter dengan sumber perdarahan dapat berasal
dari Briding vein, a/v cortical, sinus venous. Subdural hematom adalah
terkumpulnya darah antara durameter dan jaringan otak, dpaat terjadi akut dan
kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh draah vena, perdarahan lambat dan
sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam sampai 2 hari, 2 minggu atau beberapa
bulan. Gejalanya adalah nyeri kepala, bingung, mengantuk, berpikir lambat,
kejang dan udem pupil. Secra aklinis ditandai dengan penurunan kesadaran,
adanya lateralisasi berupa hemiparese/plegi.
f. SAH ( Subarachnoid Hematom)
Adalah perdarahan fokal di daerah subarachnoid.
g. ICH ( Intacerebral Hematom)
Adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan
pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.
h. Fraktur basis kranii (Misulis KE, Head TC)
Fraktur dari dasar tengkorak biasanya melibatkan tulang temporal, oksipital,
sphenoid dan etmoid. Terbagi menjadi fraktur basis kranii anterior dan posterior.
Fraktur anterior melibatkan tulang etmoid dan sphenoid, sedangkan fraktur
posterior melibatkan tulang temporal, oksipital dan beberapa tulang sphenoid.
Tanda terdapat fraktur basis kranii anatra lain:
- Ekimosis periorbital (racoon’s eyes)
- Ekimosis mastoid (Battle’s sign)
- Keluar darah beserta cairan serebrospinal dari hidung atau telinga (Rinore atau
otore)
- Kelumpuhan nervus cranial
Pemeriksaan Penunjang (Satyanegara, 2010)
a. Foto polos tengkorak (skull X-Ray)
b. Angiografi serebral
c. Pemeriksaan MRI
d. CT Scan, indikasi Ct Scan nyeri kepala atau muntah-muntah, penurunan GCS
lebih 1 point, adanya lateralisasi, bradikardi (nadi<60x/menit), fraktur impresi
dengan lateralisasi yang tidak sesuai, tidak ada perubahan selama 3 hari perawatan
dan luka tembus akibat benda tajam atau peluru.

5
 Penatalaksanaan Penanganan cedera kepala ( Satyanegara, 2010)
a. Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (Airway-Breathing-
Circulation). Keadaan hipoksemia, hipotensi, anemia akan cenderung
memperhebat peninggian TIK dan menghasilkan prognosis yang lebih buruk.
b. Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan intubasi pada kesempatan
pertama
c. Pemeriksaan umum unruk mendeteksi berbagai macam cedera atau gangguan
bagian tubuh lain
d. Pemeriksaan neurologis mencakup respons mata, motorik, verbal, pemeriksaan
pupil, reflek okulosefalik dan reflek okuloves tubuler. Penilaian neurologis kurang
bermanfaat bila tekana darah penderita rendah (syok)
e. Penangan cedera-cedera dibagian laon
f. Pemberian obat, seperti antiedemaserebri, anti kejang, dan natrium bikarbonat
g. Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti sken tomografi computer otak,
angiografi serebral, dan lainnya.
Indikasi rawat inap pada penderita dengan kejadian cedera kepala ringan
adalah:
1. Amnesia antegrade/pascatraumatik
2. Adanya keluhan nyeri kepala mulai dari derajat yang moderat sampai berat
3. Adnaya riwayat penurunan kesadaran atau pingsan
4. Intoksikais alkohol atau obat-obatan
5. Adanya fraktur tulang tengkorak
6. Adanya kebocoran likuor serebro-spinalis (ottore/rinorre)
7. Cedera berat bagian tubuh lain
8. Indikasi sossial (tidaka da keluarga/pendamping dirumah) (Satyanegara, 2010)
Dari cedera kepala ringan dapat berlanjut menjadi sedang/berat dengan catatan
bila ada gejala:
1. Mengantuk dan sukar dibangunkan
2. Mual, muntah dan pusing hebat
3. Salah satu pupil melebar/adanya tampilan gerakan mata yang tidak biasa
4. Kelumpuhan anggota gerak salah satu sisi dan kejang
5. Nyeri kepala yang hebat atau bertambah berat
6. Kacau/bingung (confuse) tidak mampu berkonsentrasi, terjadi perubahan
personalitas
7. Gaduh dan gelisah
8. Perubahan denyut nadi atau pola pernafasan
Kriteria patokan indikasi tindakan operasi:
1. Lesi masa intra/ekstra aksial yang menyebabkan pergeseran garis tengah
(pembuluh darah serebral anterior) yang melebihi 5 mm

6
2. Lesi masa intra/ekstra aksial yang tebalnya melebihi 5 mm dari tabula interna
tengkorak dan berkaitan dengan pergeseran arteri serebri anterior atau media
3. Lesi masa intra/ekstra aksial bilateral dengan tebal 5 mm dari tabula eksternal
(kecuali bila ada atrofi otak)
4. Lesi masa intra/ekstra aksiallobus temporalis yang menyebabkan elevasi hebat
dari arteri serebri media atau menyebabkan pergeseran garis tengah.
2.4 Patofisiologi
a. Pukulan Langsung
Dapat menyebabkan kerusakan otak pada sisi pukulan (coup injury) atau
sisi yang berlawanan dari pukulan ketika otak bergerak dalam tengkorak dan
mengenai dinding yang berlawanan (countrecoup injury).
b. Rotasi atau Deselerasi
Fleksi, ekstensi atau rotasi leher menghasilkan serangan pada otak yang
menyerang titik-titik tulang dalam tengkorak (misalnya pada sayap tulang
sfenoid). Rotasi yang hebat juga menyebabkan trauma robekan di dalam substansi
putih otak dan batang otak, menyebabkan cedera aksonal dan bintik-bintik
perdarahan intraserebral.
c. Tabrakan
Otak sering kali terhindar dari trauma langsung kecuali jika berat (terutama
pada anak-anak dengan tengkorak yang elastis).
d. Peluru
Cenderung menyebabkan hilangnya jaringan seiring dengan trauma.
Pembengkakan otak merupakan masalah akibat dirupsi tengkorak yang secara
otomatis menekan otak.

7
 2.5 Pathway

Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya Terputusnya Jaringan otak

kontinuitas jaringan kontinuitas jaringan rusak (kontusio
kulit, otot, dan Resiko perdarahan tulang laserasi)
vaskuler

Perubahan
Perdarahan Gangguan Resiko infeksi Nyeri akut autoregulasi
hematoma suplai darah Oedema serebral

Perubahan Iskemia Gangguan memori Kejang

sirkulasi CSS
Hipoksia Resiko
Peningkatan ketidakefektifan Gangguan -Bersihan jalan napas
TIK perfusi jaringan otak neurologis vokal -Obstruksi jalan napas
-Dispnea
-Henti nafas
Defisit neurologis -Perubahan pola nafas
Gilus medialis -Mual muntah
lobus tergeser -Papilodema Resiko kerusakan
-Pandangan kabur volume cairan Gangguan
persepsi sensori Ketidakefektifan
-Penurunan
fungsi bersihan jalan nafas
Herniasi unkus
Pendengaran
-Nyeri kepala

Mesenfalon Tonsil cerebrum bergeser

tertekan
Resiko cedera

Gangguan Imobilisasi Kerusakan

kesadaran mobilitas fisik

Ansietas

8
2.6 Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan Cedera Kepala
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway dan Cervical Control
Hal pertama yang idnilai adalahkelancaran airway, meliputi pemeriksaan
adanya obstruksi jalan nafas karena benda asing, fraktur tulang wajah,
fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trakea. Dalma hal ini
dpaat dilakukan chin lift atau jaw thrust. Selama memeriksa dan
memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan
ekstensi, fleksi atau rotasi leher.
2) Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik, tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas
yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan
mengeluarka karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang biak meliputi
fungsi baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
3) Circulation dan hemorrhage control
o Volume darah dan curah jantung
Mengkaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap
disebabkan oleh hipovolemia. 3 observasj yang dalam hitungan detik
dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu,
kesadaran, warna kulit, dan nadi.
o Kontrol perdarahan
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat, yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan
reaksi pupil.
5) Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head to toe untuk memeriksa jejas.

b. Pengkajian sekunder
1) Identitas
Nama, usia, jenis kelamin, kebangsaan/suku, berat badan, tinggi badan,
pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, anggota keluarga, agama.
2) Riwayat kesehatan
Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi sata kejadian, status kesadaran
saat kejadian, pertolongan yang diberikan setelah kejadian
3) Aktivitas/istirahat
Gejala : merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan
Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia,
ataksia, cara berjalan tidak tegang.

9
 4) Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi
5) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian
Tanda : cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan
impulsif
6) Makanan/cairan
Gejala : mual, muntah, perubahan selera makan
Tanda : muntahm gangguan menelan
7) Eliminasi
Gejala : inkontinesia, kandung kemih atau usus mengalami gangguan
fungsi
8) Neuorsensori
Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,
kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan
penglihatan seperti ketajaman
9) Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebatm gelisah, tidak bisa istirahat, merintih
10) Pernafasan
Tanda : perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh
hiperventilasi nafas berbunyi)
11) Keamanan
Gejala : trauma baru/taruma kecelakaan
Tanda : fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang
gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis,
demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh
12) Interaksi sosial
Gejala : apasia motorik atau sensori, bicara tanpa arti, bicara berulang,
disartria

2. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko infeksi d.d penyakit kronis (cedera kepala) D.0142
b. Risiko perdarahan d.d trauma/cedera kepala D.0012
c. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (cedera kepala) d.d mengeluh nyeri,
tampak meringis, bersikap protektif (menghindari nyeri), gelisah, frekuensi
nadi meningkat, sulit tdiur, tekanan darah meningkat, pola nafas berubah,
nafsu makan berubah, proses berpikir terganggu D.0077
d. Gangguan memori b.d hipoksia d.d tidak mampu mengingat peristiwa D.0062
e. Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d cedera kepala D.0017
f. Risiko ketidakseimbangan cairan d.d trauma/perdarahan D.0036
g. Risiko cedera d.d perubahan fungsi psikomotor D.0136
h. Ansietas b.d krisis situasional d.d merasa bingung, merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang dihadapi, sulit berkonsentrasi, tampak gelisah, tampak

10
 tegang, sulit tidur, merasa tidak berdaya, frekuensi napas dan nadi meningkat,
tekanan darah meningkat D.0080
i. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan sensoripersepsi d.d ROM menurun,
fisik lemah D.0054
j. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan napas d.d
mengi, wheezing, dan/atau ronkhi kering, dispnea, pola napas berubah D.0001

3. Proses Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
Risiko infeksi d.d Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi I.14539
penyakit kronis L.14137
(cedera kepala) Setelah dilakukanObservasi:
D.0142 tindakan keperawatan - Monitor tanda dan gejala
selama 1x24 jam, infeksi lokal dan sistemik
maka diharapkanTerapeutik:
tingkat infeksi - Batasi jumlah pengunjung
menurun dengan - berikan perawatan kulit
kriteria hasil: pada area edema
- Demam - cuci tangan sebelum dan
menurun 5 sesduah kontak dengan
- Kemerahan pasien dan lingkungan
menurun 5 pasien
- Nyeri - pertahankan teknik aseptik
menurun 5 pada pasien beresiko tinggi
- Bengkak Edukasi:
menurun 5 - jelaskan tanda dan gejala
- Kadar sel infeksi
darah putih - ajarkan cara mencuci
membaik 5 tangan dengan benar
- ajarkan etika batuk
- ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
- anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
Risiko perdarahan Tingkat perdarahan Pencegahan perdarahan I.02067
d.d trauma/cedera L.02017
kepala D.0012 Setelah dilakukan Observasi:
tindakan keperawatan - monitor tanda dan gejala
selama 1x24 jam perdarahan
maka diharapkan - monitor nilai
tingkat perdarahan hematokrit/hemoglobin

11
 menurun dengan sebelum dan sesudah
kriteria hasil: kehilangan darah
- kelembapan - monitor TTV ortostatik
membran - monitor koagulasi
mukosa Terapeutik:
meningkat 5 - pertahankan bed rest
- kelembapan selama perdarahan
kulit - batasi tindakan invasif, jika
meningkat 5 perlu
- hemoptisis - gunakan kasur pencegah
menurun 5 dekubitus
- hematemesis - hindari pengukuran suhu
menurun 5 rektal
- hematuria Edukasi:
menurun 5 - jelaskan tanda dan gejala
- hemoglobin perdarahan
membaik 5 - anjurkan menggunakan
- hematokrit kaus kaki saat ambulasi
membaik 5 - anjurkan meningkatkan
- tekanan darah asupan cairan untuk
membaik 5 menghindari konstipasi
- denyut nadi - anjurkan menghindari
apikal aspirin atau antikoagulan
membaik 5 - anjurkan meningkatkan
- suhu tubuh asupan makanan dan vit.K
membaik 5 - anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan
Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu
- kolaborasi pemberian
produk darah, jika perlu
- kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu.
Nyeri akut b.d Tingkat Nyeri Manajemen nyeri I. 08238
agen pencedera L.08066 Observasi:
fisik (cedera Setelah dilakuakn - identifikasi lokais,
kepala) d.d tindakan keperawatan karakterisitik, durasi,
mengeluh nyeri, selama 1x24 jam frekuensi, kualitas,
tampak meringis, maka diharapkan intensitas nyeri
bersikap protektif tingkat nyeri - identifikasi skala nyeri
(menghindari menurun dengan - identifikasi faktor yang
nyeri), gelisah, kriteria hasil: memperberat dan
frekuensi nadi - keluhan nyeri memperingan nyeri
meningkat, sulit menurun 5 - identifikasi respon non
tdiur, tekanan - meringis verbal
darah meningkat, menurun 5 - monitor keberhasilan terapi
pola nafas - sikap protektif komplementer yang sudah
berubah, nafsu menurun 5 diberikan

12
makan berubah, - gelisah - monitor efek samping
proses berpikir menurun 5 penggunaan analgetik
terganggu D.0077 - kesulitan tidur Terapeutik:
menurun 5 - berikan teknik non
- frekuensi nadi farmakologis untuk
membaik 5 mengurangi rasa nyeri
- pola tidur (misal terapi musik, terapi
membaik 5 pijat, aroma terapi,
kompres hangat atau
dingin)
- fasilitasi istirahat dan tidur
- pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
- jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredkaan
nyeri
- anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
- anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- anjurkan teknik
nonfarmaklogis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Gangguan memori Memori L.09079 Latihan memori I.06188
b.d hipoksia d.d Setelah dilakuakn Observasi:
tidak mampu tindakan keperawtaan - Identifikasi masalah
mengingat selama 1x24 jam memori yang dialami
peristiwa D.0062 maka diharapkan - Identifikasi kesalahan
memori meningkat terhadap orientasi
dengan kriteria hasil: - Monitor perilaku dan
- verbalisasi peruabahan memori
kemampuan selama terapi
mempeljari Terapeutik:
hal baru - Rencanakan metode
meningkat 5 mengajar sesuai
- verbalisasi kemampuan pasien
kemampuan - Stimulais memori dengan
mengingat mengulang pikiran yang
informasi terakhir kali diucapkan,
faktual jika perlu
meningkat 5 - Koreksi kesalahan
- verbalisais orientasi
kemampuan - Fasilitasi mengingat

13
 mengingat kembali pengalaman masa
peristiwa lalu, jika perlu
meningkat 5 - Stimulasi menggunakan
memori pada peristiwa
yang baru terjadi (misal,
bertanya ke mana saja dia
pergi akhir ini), jika perlu
Edukasi:
- Jelaskkan tujuan dan
prosedur latihan
- Ajarkan teknik memori
yang tepat (misal,
imajinasi visual)
Kolaborasi:
- Rujuk padaterapi
okupasi, jika perlu
Risiko perfusi Perfusi serebral Manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak L.02014 intrakranial I.09325
efektif d.d cedera Setelah dilakuakn Observasi:
kepala D.0017 intevensi - Identfikasi penyebab
keperawtaan selama peningkatan tekanan
1x24 jam, maka intrakranial (misal
diharapkan perfusi gangguan metabolisme,
serebral meningkat edema serebral)
dengan kriteria hasil: - Monitor tanda dan gejala
- Tingkat peningkatan TIK (misal,
kesadaran tekana darah meningkat)
meningkat 5 - Monitor MAP (mean
- Kognitif arterial preasure), CVP
meningkat 5 (Central venous
- Tekanan preasure), PAWP, PAP,
intrakranial ICP, CPP, gelombang ICP
menurun 5 jika perlu
- Kesadaran - Monitor status pernafasan
membaik 5 - Monitor intake dan output
- Tekanandarah cairan
sistolik dan - Monitor cairan serebro-
diastolik spinalis (misal, warna dan
membaik 5 konsistesi)
- Refleks saraf Terapeutik:
membaik 5 - Minimalkan stimulus
dengen menyediakan
lingkungan yang tenang
- berikan posisi semi fowler
- hindari menuver valsava
- hindari pemberian cairan
IV hipotonik
- atur ventilator PaCO2
optimal
- pertahankan suhu tubuh

14
 normal
Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian
sedasi anti konfulsan, jika
perlu
- kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu
- kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
Risiko Keseimbangan cairan Manajemen cairan I.03098
ketidakseimbanga L.05020 Observasi:
n cairan d.dSetelah dilakuakn - monitor status dehidrasi
trauma/perdarahan intervensi (misal, frekuensi dan
D.0036 keperawatan selama kekuatan nadi, akral,
1x24 jam, maka pengisian kapiler,
diharapkan kelembapan mukosa,
keseimbangan cairan turgor kulit, tekanan
meningkat dengan darah)
kriteria hasil: - monitor BB garian
- asupan cairan - monitor BB sebelum dan
meningkat 5 sesudah dialisis
- keluaran urin - monitor hasil
meningkat 5 pemeriksaan lab (mis,
- kelembapan hematokrit, Na, K, Cl,
membran berat jenis urine, BUN)
mukosa - monitor status
meningkat 5 hemodinamik (misal,
- edema MAP, CVP, PAP, PCWP,
menurun 5 jika tersedia)
- dehidrasi Terapeutik:
menurun 5 - catat intake dan output
- tekanan darah dan status balance cairan
membaik 5 24 jam
- denyut nadi - berikan asupan cairan
radial membaik sesuai kebutuhan
5 - berikan carian IV jika
- mata cekung perlu
membaik 5 Kolaborasi:
- turgor kulit - kolaborasi pemberian
membaik 5 diuretik, jika perlu
- berat nadan
membaik 5
Risiko cedera d.d Tingkat cedera Pencegahan cedera I.14537
perubahan fungsi L.14136 Observasi:
psikomotor Setelah dilakukan - identifikasi area
D.0136 intervensu lingkungan yang
keperawatan selama berpootensi menyebabkan
1x24 jam maka cedera
diharapkan tingkat - identifikasi obat yang

15
 cedera menurun berpotensi menyebabkan
dengan kriteria hasil: cedera
- toleransi - identifikasi kesesuaian
aktivitas alas kaki atau stoking
meningkat 5 alastis pada ekstremitas
- kejadian cedera bawah
menurun 5 Terapeutik:
- luka/lecet - sediakan pencahayaan
menurun 5 yang memeadai
- ekspresi wajah - gunakan lampu tidur
kesakitan selama jam tidur
menurun - pastikan roda tempat tidur
atau kursi roda dalam
keadaan terkunci
- gunakanpengaman tempat
tidur sesuai dengan
kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
- diskusiakn mengenai
terapi dan latihan fisik
yang diperlukan
- diskusikan mengenai alat
bantu mobilitas yang
sesuai misal, tongkat atau
alat bantu jalan.
- Tingkatkan frekuensi
observasi dan
pengawasan pasien,
sesuai kebutuhan
Edukasi:
- Jelaskan intervensi
pencegahan jatuhh pada
pasien dan keluarga
- Anjurkan berganti posisi
secara perlahan damn
duduk selama beberapa
menit sebelum berdiri
Ansietas b.d krisis Tingkat ansietas Reduksi ansietas I.09314
situasional d.d L.09093 Observasi:
merasa bingung, Setelah dilakukan - Identifiasi saat tingkat
merasa khawatir intervensi ansietas berubah (misal
dengan akibat dari keperawatan selama kondisi, waktu, stressor)
kondisi yang 1x24 jam maka - Identifikasi kemampuan
dihadapi, sulit diharapkan tingkat mengambil keputusan
berkonsentrasi, ansietas menurun - Monitor tanda ansietas
tampak gelisah, dengan kriteria hasil: (verbal dan non verbal)
tampak tegang, - Verbalisasi Terapeutik:
sulit tidur, merasa kebingungan - Ciptakan suasana
tidak berdaya, menurun 5 terapeutik untuk
frekuensi napas - Verbalisasi menumbuhkan

16
dan nadi khawatir akibat kepercayaan
meningkat, dari kondisi - temani pasien untuk
tekanan darah yang dihadapi mengurangi kecemasan,
meningkat D.0080 menurrun 5 jika memungkinkan
- Perilaku - pahami situasi yang
gelisah membuat ansietas
menurun 5 - dengarkan dengan penuh
- Perilaku tegang perhatian
menurun 5 - gunakan pendekatan yang
- Konsentrasi tenang danmeyakinkan
membaik 5 Edukasi:
- Pola tidur - infromasikan secara
membaik 5 faktual mengenai
- Frekuensi diagnosa, pengobatan dan
pernafasan prognosis
membaik 5 - Anjurkankeluarga tetpa
bersama pasien, jika perlu
- Anjurkan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi:
- Pemberian obat
antiansietas, jika perlu
Gangguan Mobilitas fisik Dukungan mobiisasi I.05173
mobilitas fisik b.d L.05042 Observasi:
gangguan Setelah dilakukan - Identfiikasi adanya nyeri
sensoripersepsi d.d intervensi atau keluhan fisik lainnya
ROM menurun, keperawatan selama - Odentifikasi toleransi
fisik lemah D.0054 1x24 jam maka fisiki melakukan
diharapkan mobilitas pergerakan
fisik meningkat - Monitor frekuensi
dengan kriteria hasil: jantung, tekana darah
- Pergerakan sebelum memulai
ekstremitas mobilisasi
meningkat 5 - Monitor kondisi umum
- Kekuatan otot selama melakukan
meningkat 5 mobiisasi
- Rentang gerak Terapeutik:
(ROM) - Fasilitasi aktivitas
meningkat 5 mobilisasi dengan alat
- Nyeri menurun bantu (misal pagar tempat
5 tidur)
- Kelemahan - Fasilitasi melakukan
fisik menurun 5 pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan

17
 prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (misal, duduk
ditempat tdiurm duduk di
sisi tempat tdiur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
Bersihan jalan Bersiha jalan napas Manajmene jalan napas I.01011
napas tidak efektif L.01001 Observasi:
b.d benda asing Setelah dilakuakn - Monitor pola napas
dalam jalan napas intervensi (frekuensi, kedalaman,
d.d mengi, keperawtan selama usah anapas)
wheezing, 1x24 jam maka - Monitor bunyi napa
dan/atau ronkhi diharapkan bersihan stambahan
kering, dispnea, jalan napas - Monitor sputum
pola napas meningkat dengan Terapeutik:
berubah D.0001 kriteria hasil: - Pertahankan kepatenan
- Produksi jalan napas dengan head-
sputum tilt dan chin-lift
menurun 5 - Posisikan semifowler atau
- Mengi fowler
menurun 5 - Berikan minum hangat
- Wheezing - Lakuakn fisioterapi dada,
menurun 5 jika perlu
- Dispnea - Lakukan penghisapan
menurun 5 lendir kurang dari 15
- Sianosis detik
menurun 5 - Berikan oksigen jika
- Frekuensi perlu
naoas membaik Edukasi:
5 - Anjurkan asupan cairan
- Pola napas 2000ml/hari, jika tidak
membaik 5 ada kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
jika perlu

4. Implementasi
Melaksanakan tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan yang telah disusun.

5. Evaluasi
Evaluasi yang didapat, antara lain yaitu:

18
- Bersihan jalan napas kembali normal
- Perfusi serebral kembali normal
- Kemampuan mobilisasi kembali normal
- Tidak mengalami infeksi
- Keluhan nyeri teratasi
- Ansietas teratasi

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Cedera kepala merupakan proses di mana terjadi trauma langsung atau
deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak atau otak.
Klasifikasi cedera kepala berdasarkan patologi yaitu cedera kepala primer dan
sekunder, sedangkan menurut jenis cedera ada cedera kepala terbuka dan tertutup.
Etiologi dari cedera kepala antara lain, cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi-
aeselerasi, Coup-countre coup, dan cedera rotasional.
Asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala dimulai dengan pengkajian,
ada primer dan sekunder, dilanjutkan penegakkan diagnosa, dan menyusun
rencana tindakan keperawatan (ntervensi) kemudian melaksanakan tindakan
keperawatan yang telah disusun dan yang terakhir evaluasi.

3.2 Penutup
Sebagai mahasiswa keperawatan, diharapkan dapat mengetahui dan
mempelajari dengan benar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera
kepala sehingga mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif
pada pasien dengan cedera kepala.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif A.H, Hardi Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis. Jogjakarta: Mediaction
Jogja.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan perawat
Nasional Indonesia.
Willi Andriany. (2017). Asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala berat
(CKB) di ruang prioritas 1 RSUP DR Mohammad Hoesin Palembang. Di akses pada
28 November 2022 melalui (DOC) asuhan keperawatn pada pasien dengan cedera
kepala berat (CKB) di ruang prioritas 1 RSUP DR Mohammad Hoesin Palembang |
Willi Andriany - Academia.edu

20