KODE KASUS : J03

DIAGNOSA MEDIS : HIPERTENSI

DESKRIPSI KASUS :
Perempuan berusia 67 tahun dirawat di RS dengan keluhan sakit kepala yang menjalar ke leher
dan bahu. Nyeri di kepala pasien terasa berdenyut dan leher juga terasa kaku. Pasien juga
mengeluh kaki kanannya nyeri. Pasien didiagnosis hipertensi sejak 5 tahun lalu. Pasien
mengatakan jika ia rutin mendapatkan obat hipertensi yaitu simvastatin dan captopril. Tanda
vital: tekanan darah 160/100 mmHg, frekuensi nadi 90 x/menit, frekuensi nafas 22 x/menit, suhu
36,80C.
TUGAS :
1. Urutkan dan uraikan pertanyaan anamnesa yang perlu ditanyakan untuk melengkapi data
pengkajian pada kasus tersebut.
2. Sebutkan jenis pemeriksaan diagnostic dan pemeriksaan penunjang serta jelaskan tujuan dari
masing2 pemeriksaan tersebut yang mendukung diagnose medis pada kasus di atas
3. Uraikan fokus pemeriksaan fisik pada kasus di atas
4. Tentukan pathway hingga terbentuknya 2 diagnosis keperawatan prioritas berdasarkan data
yang ditemukan saat diskusi poin 1-3.
5. Buatkan rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan yang ditemukan pada
poin 4
JAWAB
1. Wawancara
 Identitas : perempuan 67 Tahun
 Keluhan utama : sakit kepala
 Alasan masuk RS : -
 Kualitas nyeri : -
 P : pasien mengeluh sakit kepala dan nyeri pada kaki kanan
 Q : nyeri yang dirasakan seperti berdenyut dan terasa kaku
 R : menjalar ke leher dan bahu
 S:-
 T:-
 Riwayat penyakit dahulu : memiliki hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
 Riwayat penyakit keluarga : -
 ADL : -
 Faktor memperberat nyeri : -
 Faktor memperingan nyeri : -
2. Pemeriksaan Diagnostik
Diperlukan informasi mengenai riwayat penyakit penderita dan riwayat kesehatan
keluarga. Kemudian dalam pemeriksaan fisik, diperiksa tekanan darah, berat badan, ada-
 tidaknya penimbunan cairan, serta tanda khas lain yang bisa mengindikasikan adanya
penyakit yang menjadi penyebab.

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah. Untuk memeriksa kadar kalium, glukosa, kreatinin,
sodium, kolestrol, trigliserida, dan nitrogen urea (BUN) dalam darah.
b. Pemeriksaan urine. Untuk memeriksa adanya kondisi kesehatan lain yang
memicu naiknya tekanan darah.
c. Ultrasonografi. Untuk mendapatkan gambaran ginjal dan arterinya
menggunakan gelombang suara.
d. Elektrokardiogram. Untuk memeriksa fungsi jantung, apabila ada kecurigaan
bahwa gangguan jantung merupakan penyebab hipertensi.

3. Pemeriksaan fisik

 TTV
 Cek nadi karotis: irama reguler/irreguler, auskultasi untuk cek adanya bruit
 Cek keadaan umum kesadaran sedang, lemah atau baik. Pada klien hipertensi
biasanya mempunyai berat badan lebih/obesitas, cek apakah pucat, sesak nafas
 Pada kepala inspeksi di kulit kepala; warna, bekas lesi, bekas trauma,
hipopigmentasi, sianosis, eritema.
 Rambut; warna, variasi bentuk rambut, kulit kepala, botak simetris pada pria,
rambut kering atau lembab, rapuh, mudah rontok, rambut tumbuh halus
 Palpasi: kulit kepala; suhu dan tekstur kulit, turgor, ukuran lesi, keriput, lipatan-
lipatan kulit, tekstur kulit kasar atau halus,bukti perlambatan dari luka memar,
laserasi, eksklorasi. Rambut; rambut kasar, kering dan mudah rontok.
 Inspeksi: kesimetrisan mata, warna retina, kepekaan terhadap cahaya atau respon
cahaya, anemis, atau tidak pada daerah konjungtiva, sklera ikterus (kekuningan)
atau tidak. Ditemukan strabismus (mata menonjol keluar), riwayat katarak, kaji
keluhan terakhir pada daerah penglihatan. Kuantitas bulu mata, apakah adanya
xanthelasma, corneal acrus
 Tes uji penglihatan dengan mengukur jarak penglihatan, mengukur lapang
pandang, fungsi otot ekstra okular, struktur okular,reaksi sinar terhadap
akomodasi, area muskular. Pemeriksaan mata pada penderita hipertensi
ditemukan dengan adanya pandangan kabur atau ganda
 Inspeksi hidung: kesimetrisan, kebersihan, mukosa kering atau lembab, adanya
peradangan atau tidak.
 Palpasi hidung apakah ada nyeri tekan
 Inspeksi kesimetrisan bibir, warna, tekstur lesi, dan kelembaban serta karakteristik
permukaan pada mukosa mulut dan lidah. Jumlah gigi, gigi yang karies dan
penggunaan gigi palsu. Tampak peradangan atau stomatitis, kesulitan mengunyah
dan kesulitan menelan.
  Inspeksi telinga: permukaan bagian luar dalam keadaan normal atau tidak. Kaji
struktur telinga untuk mengetahui adanya serumen, otorhea, obyek asing, dan lesi.
Kaji membrane timpani terhadap warna, garis, dan juga bentuk.
 Tes pendengaran melalui detikjam, tes rinne, webber
 Inspeksi leher: pembesaran kelenjar thyroid, gerakan-gerakan halus pada respon
percakapan, pembesaran kelenjar thyroid terhadap masa simetris tak tampak pada
saat menelan.
 Palpasi JVP (jugularis vena pleasure) untuk menentukan tekanan otot jugularis
 Inspeksi bentuk dada: kesimetrisan, apakah ada luka, kemerahan
 Inspeksi pulsasi apeks jantung
 Perkusi paru
 Perkusi batas jantung : batas atas bawah (perkusi hingga ada perubahan suara dari
dullness ke timpani), batas lateral(perkusi ICS 4 atau 5 medial ke lateral. Normal
s.d mid klavikula. Indikasi kardiomegali: batas bawah ICS >5, lateral > mid
klavikula
 Auskultasi di apeks jantung
 Auskultasi di basal kiri (pulmonic), basal kanan (Aortic), trikuspid dan mitral
 Auskultasi paru 10 titik untuk cek edema pulmona;
 Inspeksi abdomen: bentuk,simetris. Serta kaji gerakan pernafasan.
 Palpasi: adanya benjolan, permukaan abdomen, pembesaran hepar dan limfa dan
kaji adanya nyeri tekan.
 Perkusi: adanya udara dalam abdomen, kembung
 Auskultasi: bising usus dengan frekuensi normal 20x/menit
 Raba nadi perifer, bisa menggunakan skala 3
 Skala 3: 0 tidak ada, 1 lemah, 2 normal, 3 bounding
 Kaji turgor kulit. Penurunan turgor menandakan masalah cairan
 Raba suhu akral, dingin atau hangat. Caranya: lakukan perabaan suhu ekstremitas
dengan menggunakan punggung tangan dan lakukan secara bersamaan di kedua
ekstremitas
 Tentukan derajat edema

4. Pathway
Usia

Hipertensi

Kerusakan vasikuler pembuluh darah

 Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

Gangguan sirkulasi

Otak Suplai O2 keotak

Restensi pembekuan darah di otak

NYERI AKUT RESIKO PERFUSI SEREBRALTIDAK

EFEKTIF
5.
No Diagnosa Etiologi Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI)
Hasil (SLKI)
1 Nyeri akut b.d agen Usia Setelah dilakukan Observasi
pencedera fisiologis intervensi selama
d.d sakit kepala dan 2x24 jam maka - identifikasi
nyeri pada kaki Hipertensi tingkat nyeri menurun lokasi,karakteristik,
dengan kriteria hasil : ferkuensi kualitas
- Keluhan nyeri intersitas nyeri
Kerusakan menurun - identifikasi nyeri
vesikuler - identifikasi nyeri
pembulu - Tekanan darah non verbal
darah membaik - identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
Perubahan nyeri
struktur
Terapeutik

Gangguan - berikan teknik

sirkulasi nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
Otak - kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
- fasilitasi istrirahat
Restensi dan tidur
pembekuan
darah di otak Edukasi

- jelaskan
penyebab,perlode
Nyeri Akut
dan pemicu nyeri
- jelasikan strategi
meredakan nyeri
- anjurkan
monitoering secara
mandiri
- anjurkan
menggunakan
 analgetik secara
perbal

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

2. Resiko perfusi Usia Setelah dilakukan Observasi

Serebral tidak intervensi
efektif b.d keperawatan selama 2 - Identifikasi penyebab
hipertensi d.d sakit Hipertensi x 24 jam maka peningkatan TIK
kepala dan nyeri Perfusi Serebral (Mis,lesi,gangguan
kaki Meningkat dengan metabolisme,edema
Kerusakan kriteria hasil serebral
vesikuler
- Sakit kepala - Monitor tanda/gejala
pembulu
menurun peningkatan TIK
darah
- Nilai rata-rata ( mis,tekanan darah
tekanan darah meningkat,tekanan
Perubahan menurun bradikardia,pola nafas
struktur ireguler,kesadaran
- Tekanan darah
menurun)
sistolik menurun
Gangguan - Tekanan darah - Monitor MAP (Mean
sirkulasi diastolik menurun arterial pressure ),jika
perlu

Otak - Monitor CVP (Central

venous pressure )jika perlu

- Monitor PAWP,jika
Suplai o2 ke
otak perlu

- Monitor PAP,jika perlu

Resiko - Monitor ICP (intra

perfusi cranial pressure),jika
selebral tidak tersedia
efektif
- Monitor CPP(Cerebral
perfusion pressure)
- Monitor gelombang ICP

- Monitor status
pernafasan

- Monitor intake dan

output cairan

- Monitor cairan serebro-

spinalis
(mis,warna,konsistensi)

Terapeutik

- Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang

- Berikan posisi semi

fowler

- Hindari manuver falsafa

- Cegah terjadinya kejang

- Hindari penggunaan
PEEP

- Hindari pemberian cairan

IV hipotonik

- Pertahankan suhu tubuh

normal

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan,jika perlu

- Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis,jika perlu

- Kolaborsi pemberian
pelunak tinja,jika perlu