LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN NY. G DENGAN PERSALINAN KALA II

DI RUANG VK VK PUSKESMAS II SUMBANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas
Semester 1

Disusun Oleh:
EVI NUR JANAH
I4B022008

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2022
 FORMAT RESUME INTRANATAL KALA II

Nama : Evi Nur Janah / I4B02008

Tanggal/ jam : 11 November 2022 / 10.00 WIB
Tempat : Ruang VK Puskesmas II Sumbang

Resume
1. Data pasien
a. Nama : Ny. G
b. Usia : 24 tahun
c. Status perkawinan : Kawin
d. Kehamilan direncanakan : Ya
e. BB/TB : 61 kg/ 157 cm
f. Jumlah kunjungan ANC : 8 kali
g. Masalah kehamilan yang lalu : -
h. Status obstetrik : G 2 P 1 A 0 H 37 minggu + 6 hari
i. HPHT : 16-1-2022 Taksiran partus: 25-10-2022
j. Jumlah anak di rumah :1
k. Riwayat persalinan :

No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

.
1. Perempuan Pervaginam 3000 gram Sehat 3 tahun

2. Riwayat kesehatan saat masuk RS (dan riwayat persalinan kala I)

Ny. G datang ke puskesmas dengan keluhan kencang-kencang sejak
pukul 19.00, klien tiba di puskesmas dengan kondisi ketuban sudah pecah sejak
pukul 03.00 WIB, pembukaan sudah lengkap, dan kepala janin sudah turun ke
hodge IV.
3. Data fokus saat ini
a. Kala II dimulai : Tanggal 11-11-2022 jam 03.45 WIB
b. Tanda vital : Tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 100 x/menit, suhu
36,6°C, dan frekuensi pernapasan 22 x/menit
c. Lama kala II : 0 jam 10 menit 00 detik
d. Tanda dan gejala : Pembukaan lengkap, kepala janin turun ke hodge IV,
dorongan meneran, perineum menonjol, kontraksi uterus dengan durasi 4 kali
dalam 10 menit selama 35 detik, vulva dan sfingter ani membuka, dilatasi
serviks 10 cm, dan nyeri persalinan. P: persalinan/ kontraksi uterus, Q: seperti
ingin BAB, melilit, dan ditusuk-tusuk, R: abdomen, panggul, dan pinggang, S:
skala nyeri 9, dan T: terus-menerus
e. Penyulit persalinan : Tidak ada
f. Keadaan psikososial : Ny. G merasa lega karena bayinya telah lahir
g. Kebutuhan khusus : Tidak ada
h. Data lain : Ny. G tampak berkeringat dan memegang tepian
tempat tidur. Selain itu, terdapat luka laserasi perineum derajat II dengan 4
jahitan
 Data Fokus Pengkajian Diagnosis Keperawatan Intervensi Keperawatan Evidence Based Nursing
DS: Nyeri melahirkan SLKI Nyeri pada persalinan dipengaruhi oleh
- Klien menyatakan Status Intrapartum (L.07060) kontraksi rahim yang menyebabkan
dilatasi serta penipisan serviks dan
nyeri pada area Kriteria Awal Akhir iskemia rahim yaitu penurunan aliran
abdomen, panggul, dan Perdarahan 3 4 darah sehingga oksigen lokal mengalami
vagina defisit akibat kontraksi miometrium. Rasa
punggung dengan
Nyeri 2 4 takut, cemas, dan tegang yang berlebihan
skala 9 dengan pada wanita hamil merupakan faktor
- P: persalinan/ kontraksi psikologis yang dianggap juga
Nyeri 2 4 berpengaruh dalam terjadinya rasa nyeri
kontraksi uterus, Q: pada saat proses persalinan.3,4 Nyeri yang
punggung
seperti ingin BAB, tidak ditangani saat melahirkan dapat
berdampak buruk bagi kesehatan ibu dan
melilit, dan ditusuk- Keterangan : janin. Transcutaneous electrical nerve
tusuk, R: abdomen, 1. Meningkat stimulation (TENS) merupakan salah satu
panggul, dan 2. Cukup meningkat pilihan analgesia non-farmakologi yang
3. Sedang dapat mengurangi nyeri saat persalinan
pinggang, S: skala melalui elektroda yang dipasang sejajar
4. Cukup menurun
nyeri 9, dan T: terus- T10 (torakal 10) dan L1 (lumbal 1) pada
SIKI punggung ibu dan dua elektroda lainnya
menerus
dipasang di antara S2 dan S4 (sakral 2 dan
DO: Manajemen Nyeri (I.08238) 4) .
- Luka laserasi perineum Observasi
derajat II dengan 4 1. Identifikasi lokasi, karakteristi
jahitan k, durasi, frekuensi, kualitas, s
kala dan intensitas nyeri
2. Identifikasi faktor yang memp
erberat dan memperingan nye
 ri
Terapeutik
3. Fasilitasi istirahat
Edukasi
4. Jelaskan penyebab, periode, d
an pemicu nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan n
yeri secara non farmakologis

DAFTAR PUSTAKA
PPNI. 2016, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta.

PPNI. 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta.

Salawati, R., Kambey, B., & Tanbajong, H. (2021). Efektivitas Terapi Intervensi Non Farmakologis pada Persalinan Parturien
Pervaginam. e-CliniC, 9(2), 318-323.