ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PNEUMONIA

Disusun oleh :
Nama : Eka Nur Aisah
NIM : 18631668

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2020/2021
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN (RESUME)
Tgl. Pengkajian : 25 januari 2021 No. Register : 654321
Jam pengkajian : 08.00 Tgl. MRS : 25 januari 2021
Ruang/kelas : anggek/II

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. J Nama : Tn. T
Umur : 38 th Umur : 43 th
Jenis kelamin : perempuan Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : wiraswasta
Pekerjaan : wiraswasta Alamat : siman, ponorogo
Gol. Darah :O Hubungan dengan klien : suami
Alamat : siman, ponorogo

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat MRS
Pasien mengeluh sesak nafas
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh sesak dan batuk yang tak kunjung berhenti

III. DIAGNOSA MEDIS

Diagnosa medis yang muncul : pneumonia

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh batuk darah dan sesak nafas kurang lebih sejak satu bulan yang
lalu
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit pneumonia maupun yang lain sebelumnya
3. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan
penyakit pasien saat ini

V. AKTIFITAS SEHARI-HARI
ADL Di rumah Di rumah sakit
pola pemenuhan kebutuhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
nutrisi dan cairan (makan dan
minum)
 pola eliminasi
BAK : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAB :
Pola istirahat tidur Kurang tidur Tidak ada keluhan
dikarenakan batuk
yang tak kunjung
berhenti terutama
pada malam hari
pola kebersihan diri (PH) Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Aktivitas lain Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

VI. PEMERIKSAAN FISIK (FOKUS)

Pemeriksaan fisik (pernafasaan)
Bentuk dada normal, irama nafas teratur, tidajk terdapat retraksi otot bantu nafas,
perkusi thotax redup pada lobus sinistra anterior, menggunakan alat bantu nafas
(nasal kanus 4 liter/menit) , vocal fremitus kanan dan kiri sama, terdapat suara
tambahan ronchi pada lpbus sinitra anterior, tidak ada nyeri dada saat bernafas,
terdapat batuk dengan sputum berwarna putih kental dan pasien sesak saat bernafas.

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan yang telah dilakukan :
1. Pemberian oksigen dengan nasal kanul 4 liter/menit

VIII. ANALISIS DATA

Nama : Ny. J
Umur : 38 tahun
No. reg : 654321

No Tanggal/Jam Kelompok Data Masalah/Proble Penyebab/Etiologi

. m
25 januari 2021 gejala dan tanda Bersihan jalan Infeksi
08.00 mayor nafas tidak efektif Hipersekresi
Ds : pasien ngeluh
batuk darah dan
sesak kurang lebih
satu bulan lalu
Do :
- Batuk tidak
efektif
- Sputum berlebih
- Ronchi
- Terdapat sputum
putuh kental
 pada batuk
25 januari 2021 Ds : pasien Pola nafas tidak inflamasi
08.00 memgeluh sesalk efektif
Do :
- Menggunakan
alat bantu
pernafasan (nasal
kanul 4 l/ menit)
- Adanya suara
nafas tambahan
ronchi
- Pola nafas tidak
teratur
25 januari 2021 Ds : mengeluh sesak Intoleransi Ketidakseimbangan
nafas aktivitas antara suplai dan
Do : - kebutuhan oksigen

IX. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan infeksi, hipersekresi
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. J
Umur : 38 tahun
No. reg : 654321

No Diagosa Keperawatan Luaran Dan Kriteria Intervensi Keperawatan (SIKI)

. (SDKI) Hasil (SLKI)
1. Bersihan jalan nafas Tujuan : setelah Latihan batuk efektif
tidak efektif dilakukan asuhan Observasi
berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 jam 1. Identifikasi kemampuan
infeksi, hipersekresi diharapkam bersihan
batuk
jalan nafas kembali
efektif. 2. Monitor adanya retensi
Kriteria Hasil : sputum
1. Batuk efektif 3. Monitor tanda dan gejala
meningkat infeksi saluran pernafasan
2. Produksi sputum 4. Monitor input dan output
menurun cairan
3. Suara ronchi
Terapeutik
menurun
1. Atur Posisi semi flower atau
4. Frekuensi nafas flower
membaik 2. Pasang perlak dan bengkok di
5. Pola nafas membaik pangkuan pasien
3. Buang secret pada tempat
sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan batuk efektif
2. Anjurkan tarik nafas dalam
melalui hidung selam 4 detik,
ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan melalui
mulut dengan bibir mecucu
(bulat) selama 8 detik
3. Anjurkan untuk mengulangi
tarik nafas selama 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat
lagsung setelah tarik nafas
dalam yang ke 3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektor jika
perlu

Managemen jalan nafas

Observasi
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
5. Posisikan semi flower atau
flower
6. Berikan minum hangat
7. Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
8. Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
9. Berikan oksigen bila perlu
 Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian oksigen
2. Pola nafas tidak efektif Tujuan : setelah Managemen jalan nafas
berhubungan dengan dilakukan asuhan Observasi
proses inflamasi keperawatan selama 24 1. Monitor pola nafas
jam diharapkan pola
2. Monitor bunyi nafas
nafas efektif
Kriteria hasil : tambahan
1. Diameter thoraks 3. Monitor sputum
anterior meningkat Terapeutik
2. Penggunaan otot 1. Pertahankan kepatenan jalan
bantu nafas menurun nafas
3. Frekuensi nafas 2. Posisikan semi flower atau
membaik
flower
4. Kadalaman nafas
membaik 3. Berikan minum hangat
5. Ekskursi dada 4. Lakukan fisioterapi dada bila
membaik perlu
5. Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
6. Berikan oksigen bila perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian oksigen
3. Intoleransi aktivitas Tujuan : setelah Managemen energy
berhubungan dengan dilakukan asuhan Observasi :
ketidakseimbangan keperawatan selama 1. Identifikasi gangguan fungsi
antara suplai dan 2x24 jam diharapakan tubuh yang menyebabkan
kebutuhan oksigen suplai dan kebutuhan kelelahan
oksigen seimbang 2. Monitor kelelahan fisik dan
Kriteria hasil : emosional
1. Frekuensi nadi 3. Monitor pola dan jam tidur
meningkat Terapeutik
2. Saturasi oksigen 1. Sediakan lingkungan yang
meningkat nyaman dan rendah stimulus
3. Kemudahan 2. Lakukan latihan rentang gerap
dalam pasif/aktif
melakukan 3. Berikan aktifitas ditraksi yang
aktivitas sehari- menyenangkan
hari meningkat Edukasi
4. Tekanan darah 1. Anjurkan tirah baring
membaik 2. Anjurkan melakukan aktivitas
5. Frekuensi nafas secara bertahap
membaik 3. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tenaga
medis serta ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makanan yang menambah
energi